浙江省社会办医的发展态势、挑战与机遇

胡凤乔 李金珊

(1.浙江工商大学 公共管理学院，浙江 杭州 310018；2.浙江大学 公共管理学院，浙江 杭州 310058)

社会办医是我国公共医疗卫生体系的重要补充，是满足城乡居民多样化、多层次医疗服务需求的有效途径，也是健康产业的重要组成部分。自新一轮医药卫生体制改革实施以来，鼓励社会办医的政策陆续出台，社会资本进入医疗领域的通道越来越顺畅。从近两年的政策走势可以发现，各部委和省市出台的社会办医政策愈发具体，直指相关政策法规细则标准滞后、人才短缺和融资难等短板。在国家政策的引导下，浙江因地制宜，接连出台社会办医新政，在准入、执业、监管、医保和财税等方面给予扶持。目前，浙江社会办医发展势头良好，多元办医格局正在加快形成，但与各界的期待相比，仍面临许多发展瓶颈。随着社会办医准入门槛的降低，一些新的矛盾逐步显现，对浙江社会办医的健康发展和有效监管提出了更高的要求。

本研究从社会办医发展的政策环境、机遇和挑战等层面出发，结合部分2011—2018年的统计数据，分析浙江社会办医的发展现状和趋势。

一、浙江省社会办医的发展现状

(一)浙江省社会办医的政策环境

2010—2014年，我国对社会办医的政策态度从“有序放宽”到“鼓励支持”，一系列旨在鼓励社会资本进入医疗健康领域的政策文件先后印发实施。中央层面的政策发布在2015年达到一个高峰，社会办医的政策环境愈加宽松。2015年至今，社会办医支持政策经历从优先发展(2015)到加快发展(2016)、全面发展(2018)再到细分领域深化发展(2019)等阶段。

在贯彻落实国家支持社会办医重要文件精神的基础上，浙江省不断创新扶持措施，破解社会办医发展难题。2011年、2013年、2016年和2018年，浙江先后四次专门发布鼓励社会办医发展的实施意见，为其在不同阶段的发展提供方向性的政策指导；期间，浙江健康卫生事业发展规划也不断提及社会办医，明确其地位和发展目标；此外，浙江率先出台多点执业、家庭医生签约、医联体建设和“最多跑一次”等具体领域的试点或工作办法，推动社会办医支持政策的落地。2015年是一个重要的时间节点，从这一年开始，浙江的社会办医支持工作重心转向加快落实中央文件精神、出台实施细则与配套措施。近年来，一系列政策的出台和落地主要体现在以下四个方面。

1.社会办医进一步融入医疗改革。从2017年起，在全科医生培养、家庭医生签约服务、医疗联合体建设和发展、县域医共体建设以及医养结合工作落实等政策文件中，中央和浙江均提出将社会办医疗机构纳入统筹规划，鼓励社会办医力量参与，并着重鼓励有实力的社会办医疗机构瞄准医学前沿，牵头组建医联体。

2019年8月，浙江发布的《关于支持社会办医疗机构参与县域医疗卫生服务共同体建设的若干意见》提出，允许社会办医疗机构作为牵头医院组建医共体，支持社会办医疗机构作为成员单位加入医共体，鼓励社会办医疗机构与医共体开展多种形式的合作，引导社会办医疗机构集团化、特色化发展，推进社会办医疗机构全面融入分级诊疗体系。

2.“放管服”改革下逐步破除审批壁垒。结合“最多跑一次”和“放管服”改革，社会办医相关审批流程不断简化。2018年8月，国务院9个部门联合下发的《关于优化社会办医疗机构跨部门审批工作的通知》提出，制定社会办医疗机构准入跨部门审批流程和事项清单、进一步简化优化项目建设相关审批条件、加强跨部门审批过程的工作衔接、提高审批服务水平(1)国家发展和改革委员会：《关于优化社会办医疗机构跨部门审批工作的通知》(发改社会〔2018〕1147号), 2019-01-02，http://www.gov.cn/xinwen/2019-01/02/content_5354207.htm。。2019年5月，浙江省卫健委印发的《关于深化放管服改革简化医疗机构医务人员审批工作的通知》提出，破除社会办医审批壁垒。

3.市场细分领域的政策指导加强。2019年初，国家发改委、财政部等18个部门联合发布《加大力度推动社会领域公共服务补短板强弱项提质量 促进形成强大国内市场的行动方案》，明确加强细分领域的社会办医支持力度，为社会办医规划方向和重点领域，提出诸多切实可行的政策措施。新政反映出政府对医疗市场发展的预期是在医保体系覆盖全民的情况下，社会办营利性医疗机构、非营利性医疗机构和公立医疗机构能在同一个医疗服务市场中展开竞争，其各自的细分市场有所不同。

今后，社会办医的经济性规制将会继续放松，体现在以下两个方面：第一，在不断减少对医疗服务市场进入规制的基础上，加强对社会办医进入细分领域的引导性；第二，价格规制以市场为主导，继续对民营医院实行市场调节价，使其可以依据市场供求情况和服务成本自主定价，获得市场竞争主动权。

4.社会办医监管逐步收紧。政策的扶持让大量社会资本对医疗产业趋之若鹜，热钱不断涌入，行业快速发展，但并未解决社会办医本身固有的问题，反而使社会办医疗机构更加参差不齐。为避免资本涌入带来的“副作用”，主要针对市场失灵(虚假宣传、不理性扩张等)和社会失灵(医疗公益性丧失等)等问题，政策在监管层面逐步收紧(见表1)，社会性规制不断增强。政府对社会办医和公立医疗机构统一监管是大势所趋，未来，所有制、投资主体、隶属关系、经营性质和组织形式将不再是影响医疗行业监管的主要因素。

表1 社会办医监管收紧的政策脉络

(二)浙江省社会办医发展概况

2011年至今，浙江省社会办医发展态势良好，社会办医机构数量持续增长。据浙江省卫生统计年报显示，2011—2018年，浙江社会办医疗机构从12 242家增至15 862家，增长近30%。其中，民营医院增长速度尤为明显，从2011年的314家增至2018年底的846家，增长169.43%；占全省医院总数的比例从2011年的42.95%提高至2018年的65.68%。自2014年开始，浙江省民营医院在数量上已超过公立医院。杭州在社会办医的存量、增量和质量上处于领先地位，宁波、温州和金华处于第二梯队，台州和湖州发展迅速。

1.浙江省各地区社会办医发展情况。2018年，民营医院数量最多的前五个地市分别是杭州、宁波、温州、金华和台州；数量环比增速最快的是台州，达22.7%；宁波的增速也较快，达15.6%，与上年相比超越温州，排名全省第二。杭州拥有民营医院221家，总量是第二位宁波(104个)的2倍多(见图1)。

图1 2016—2018年浙江省各市民营医院数量变化

综合医院与专科医院在市场定位和服务范围上各有所长，都是医疗服务市场的重要组成部分。从结构上看，杭州的社会办医结构更加多元、均衡，社会办综合医院95家，专科医院84家，中医医院和护理院也是全省最多的。专科医院仍是浙江各地社会办医的主流选择，专科医院占比过半的有宁波、台州和丽水三地，杭州、绍兴、嘉兴和金华的综合医院与专科医院之比相对均衡，衢州的综合医院占比过半，是全省唯一占比过半的地区。

2.社会办医项目进展及地区分布。2018年，浙江省统计社会办医项目376个，较2017年环比上升15.7%。其中，2018年新增项目121个，年内已投入运行的社会办医项目129个，在谈在建项目231个。社会办医项目最多的地市依次是杭州(135个，其中2018年新增44个)、湖州(47个，其中2018年新增22个)和台州(39个，其中2018年新增10个)。社会办医投资总额最多的地市依次是杭州(104.5亿元)、湖州(72.7亿元)和宁波(44亿元)。

二、浙江省社会办医的亮点与不足

通过纵向对比浙江省2011—2018年社会办医的关键指标数据，并与浙江公立医院和全国民营医院的相关数据进行横向对比，可以发现，2014年和2015年是浙江社会办医进入2.0阶段的重要时间点。受政策利好影响，2015年起浙江社会办医取得较快发展，呈现一些亮点。但受宏观经济形势和行业要素调整的影响，2017年下半年开始整体增速放缓，原先被快速发展掩盖的结构性不足问题依然突出。

(一)亮点：营利性民营医院成为浙江社会办医发展的主要力量

1.浙江社会办医活跃度较高，营利性医院是主流选择。浙江民营经济相对发达，社会办医的活跃度也比较高。从2011年起，浙江民营医院数量在医院总量中的占比常年超过全国平均水平(见表2)。自2014年起，浙江民营医院的数量超过公立医院，比全国范围内这一时间节点的到来早了一年。

营利性医院在浙江省医院总量中的占比，在2015年前略低于全国平均水平，但从2016年起快速提高。同时，营利性医院占浙江民营医院的比重也从2016年起转降为升。这表明，自2015年起浙江的一系列社会办医政策有效地促进了社会资本进入医疗产业，并将营利性医院作为主要选择。浙江社会办医新增项目结构也印证了这一趋势，2015—2017年，浙江省325个社会办医项目中，非营利性项目67个，营利性项目244个，待定项目14个，营利性项目占75.08%，且营利性项目的占比呈小幅持续增长态势。

表2 2011—2018年浙江省医院构成与全国平均水平比较/个(2)数据来源：全国2011、2012年数据来自《中国卫生统计年鉴》，2013—2016年数据来自《中国卫生与计划生育统计年鉴》，2017年数据来自《中国卫生健康统计年鉴》；浙江2011—2018年数据来自浙江省卫健委。

2.人力资源加速向社会办医疗机构集聚，营利性医院的吸引力增强。人力资源短缺是长期制约社会办医发展的短板，也是社会办医支持政策着力解决的难题。由于市场需求和政策利好，人力资源加速向社会办医疗机构集聚。2014年之前，浙江民营医院卫生人员数年环比增速在15%左右，2014—2015年疾速增长后逐步放缓至2018年的15%左右。卫技人员数、执业(助理)医师人数的增速曲线与卫生人员数同步，峰值均在2015年，随后增速逐年放缓，但仍比2015年前有所加快(见图2)。这一变化曲线与2014年国务院常务会议强调“有序放宽社会力量办医准入”密切相关。

图2 2011—2018年浙江省民营医院人力资源环比增速

浙江省卫生技术人员在民营医院中的占比，常年低于全国平均水平；在营利性医院中的占比，2015年前一直低于全国平均水平，但自2016年实现反超(见表3)。这一方面得益于社会办医新政中关于多点执业、医生集团等鼓励医护人力资源流动的诸多政策，另一方面与高密度的社会资本投入和营利性医院高薪引人养医的竞争策略密切相关。

(二)不足：浙江民营医院实力与数量不成正比，依然处于补充性位置

1.社会办医拥有的医疗资源规模增加，但全省占比较小。人员和床位数是评估医疗机构资源规模的重要度量指标。2011—2018年，浙江民营医院卫生人员和卫技人员数环比增速均保持在10%以上，明显快于公立医院4%左右的环比增速。虽然人力资源在向民营医院加速集聚(见图2)，但卫生技术人员在民营医院的占比仍低于20%(见表3)，这明显低于民营医院数在医院总量中过半的占比(见表2)。2018年，浙江民营医院执业(助理)医师达19 906人，占全省执业(助理)医师的比例也仅为19.12%。这说明，尽管浙江省民营医院数量较多，但是其对卫生技术人员的吸引力未与其数量上的增加相称。

表3 2011—2018年浙江省医院卫生技术人员在不同类型组织中的分布与全国水平比较/万人(3)数据来源：全国2011年、2012年数据来自《中国卫生统计年鉴》，2013—2016年数据来自《中国卫生与计划生育统计年鉴》，2017年数据来自《中国卫生健康统计年鉴》；浙江2011—2018年数据来自浙江省卫健委。

2018年底，浙江省社会办医疗机构床位86 070张，其中民营医院床位84 958张，民营医院床位数占全省医院床位总数的比例从2011年的12.49%上升至2018年的28.92%。浙江省民营医院床位数占比自2015年起有了较快增长，但与浙江民营医院数量规模仍不成正比。与全国平均水平相比，2014年之前，浙江省和全国民营医院床位占比基本相同，这显示出浙江民营医院与全国的情形相似，均存在着规模较小的现象；2014年开始，浙江省的占比数据明显高于全国平均水平。其中，升幅最快的是浙江省营利性医院床位占比，在2015年超过10%，2017年突破15%，远高于全国营利性医院床位的相对升幅(见表4)。

表4 2011—2018年浙江省医院的床位数与全国水平比较/张(4)数据来源：全国2011年、2012年数据来自《中国卫生统计年鉴》，2013—2016年数据来自《中国卫生与计划生育统计年鉴》，2017年数据来自《中国卫生健康统计年鉴》；浙江2011—2018年数据来自浙江省卫健委。

2.民营医院医疗服务总量提升，但效率不高。2011—2018年，浙江省民营医院的年总诊疗人次从1 195.70万增加至3 332.75万，增幅达178.73%，远高于同期公立医院的增幅(47.07%)；但民营医院2018年的总诊疗人次较2017年略减，自2011年起第一次出现下降，降幅为12.54%。

2018年，民营医院医师日均担负诊疗6.8人次，与2011年的6.66人次相比涨幅不大，与2017年的8.9人次相比甚至有所减少。而近三年，公立医院医师日均担负诊疗约为12人次，比民营医院高出近一倍。此外，民营医院病床使用率一直徘徊在68%以下，公立医院则保持在95%以上。民营医院的医疗资源利用效率明显低于公立医院。

3.民营医院等级不高。截至2017年底，浙江未定级的民营医院数量最多，民营一级医院多于同级公立医院数量，二级、三级民营医院数量偏少(见表5)。在民营医院中，三级医院占比仅为0.5%，与公立医院存在较大差距，也低于东部(1.3%)和全国(1.2%)的平均水平。由于医院等级评定须综合考量床位数、科室和人员等因素，浙江民营医院在床位数、科室设置以及人员配备等方面实力较弱，需要大幅提升综合服务能力。

表5 2017年各等级民营和公立医院数量对比/个(5)数据来源于《2018中国卫生健康统计年鉴》。

三、浙江省社会办医发展的挑战和机遇

(一)挑战

1.市场层面：投资办医如何回馈社会资本尚无答案。社会办医大潮风起云涌，有现实需求的刺激，也有资本逐利的冲动。中央政府一再强调优先支持举办非营利性非公立医疗机构，但地方政府重视的仍是能带来大量资本的重大项目。目前，社会资本投资医疗领域的目的较为复杂，有的收购或参股公立医院是看中了医院的地皮，有的是为了借道进入大健康领域。绝大部分社会资本并没有把医疗作为慈善来进行投资，其追求的核心价值是资本回报，而不是社会回报。因此，社会资本投资办医普遍面临一个困惑：如何在回馈资本的同时兼顾社会公共利益？

这个问题无论是政府还是投资人都尚无答案，于是出现了公私合营、国企医院、公立医院社会化等多样化办医形式。浙江省《关于促进社会办医加快发展的实施意见》中关于资本回报的表述，只是笼统地规定“建立回报激励机制。在确保医疗机构保持平稳发展的基础上，可从当年的收支结余中提取一定比例用于奖励社会资本出资人，鼓励社会资本举办非营利性医疗机构”。社会资本的尝试则更加多样，比如转移利润、搭建以医院为平台的全产业链等，但目前都只是在探索阶段。

2.政策层面：社会办医与公办医疗难以有效联合，政策“玻璃门”仍待打破。社会办医的发展受到公立医院综合改革的影响。目前，城市公立医院医联体和县域医共体建设正在全面推进，行政力量推动下的公立医疗机构资源整合对社会办医形成“挤出效应”。在城市公立医院医联体建设中，民营医疗机构(尤其是营利性)参与由公立医院主导的医联体的空间相当有限，更多的是在外围提供检测、检验等辅助服务。而在县域医共体建设中，能给社会办医疗机构参与的空间也较为狭窄，这主要是因为：一方面，公立体制内的县域医共体建设本身面临诸多困难，例如县级医院医生资源短缺、乡镇卫生院基础薄弱以及县级医院缺乏经济驱动力等，因此县域医共体接纳民营非营利机构的余力和动力都不足；另一方面，在现行政策体系下，社会办医与公立医疗的联合之路还面临难以实现人员统一管理、财政资金统筹使用、医保转诊政策同等待遇等障碍，虽然浙江在相关政策文件中谈及“鼓励县域内非营利性民办医疗机构自愿加入医共体”(6)中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅：《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》(浙委办发〔2018〕67号)，2018-09-26，http://zjnews.zjol.com.cn/201903/t20190319_9693025.shtml。，“允许社会办医疗机构作为牵头医院组建医共体、鼓励社会办医疗机构与医共体开展多种形式合作”(7)浙江省卫生健康委、浙江省医疗保障局：《关于支持社会办医疗机构参与县域医疗卫生服务共同体建设的若干意见》(浙卫发〔2019〕37号)，2018-08-09，http://www.zjwjw.gov.cn/art/2019/8/9/art_1267707_478.html。，但各地尚缺乏有代表性的实践，且以县级为单位作为政策创新主体的限制较多、难度较大。

(二)机遇

1.浙江医疗健康市场中可供社会资本进入的空间广阔。卫生总费用(Total Health Expenditure，THE)占GDP的比重是判断一个地区医疗卫生健康领域总体资源状况的常用度量指标。2016年，浙江省THE在GDP中的比重为5.45%，低于全国6.23%的平均水平，这表明医疗卫生健康产业在浙江省国民经济和社会发展中的地位还有待提升，浙江医疗大健康市场仍有较大的发展空间。

THE既包括公共部门投入的资源，也包括私人部门在医疗卫生健康领域的支出(8)依照国际惯例，按卫生筹资来源划分，卫生总费用一般分为公共支出与私人支出。本文根据我国国情，将公立医疗保险基金收入和政府公共预算卫生支出两项加总计算出卫生总费用中的公共支出，用卫生总费用减去公共支出得出私人支出。。浙江省THE中私人支出的比重自新医改实施以来逐年降低，2013年、2014年甚至略低于全国平均水平，但在2015年后再次上升(见图3)，显示出三方面的信息：第一，浙江历来私人部门投入医疗领域的资金水平较高；第二，新医改后浙江省各级政府在医疗卫生健康筹资领域发挥了积极作用，但尚有不小的提升空间；第三，2015年社会办医新政放开后，大量社会资本投入医疗领域，再次拉高私人支出占比，浙江社会资本进入医疗卫生领域的意愿和能力较强。

图3 2010—2016年浙江与全国THE中私人支出占比的变化趋势/%

从政策导向可看出，今后来自政府的医疗投入将侧重于把有限的公共资源投到市场不足和市场失灵的地方，即基层医疗体系建设和城乡医疗服务均等化领域。而在医疗资源相对充足的城区，医疗服务供给完全可以、也有可能市场化。参与医疗服务供给的社会资本，将在监管下继续受到鼓励和引导，并流向医疗健康市场中尚未充分开发的“蓝海”领域，深耕细分领域。

2.浙江社会办医模式初现端倪，“领头羊”进一步品牌化、集团化。在政策鼓励和市场补位需求倒逼两大因素驱动下，浙江社会办医在专科医疗等细分服务领域进一步专业化、品牌化和集团化。目前，浙江已形成若干具有影响力的医生集团和医疗集团。其中，浙江本土较有名气的医生集团有杭州口腔医生集团，树兰皮肤科、感染科、手外科—显微外科医生集团，杏香园医生集团，甘草医生集团等，涉及中西医多个专业领域；浙江的和康、通策、树兰等医疗集团在各自擅长的专业领域内加速产业布局和规模化扩张。今后，提升专业能力、改善经营管理、强化错位竞争、增加品牌价值以及实现医院业务持续稳定增长，将成为浙江社会办医“领头羊”的发展焦点。同时，这些“领头羊”正在形成可以向其他城市复制推广的社会办医模式，不断扩大浙江社会办医的影响力。

3.浙江基层医疗卫生机构财政补偿制度有望覆盖社会办医。截至2017年底，浙江社会办基层医疗卫生机构数量占社会办医疗机构的94.7%，占全省基层医疗卫生机构的47.38%。从2017年开始，浙江省政府在全省范围内推进基层医疗卫生机构财政补偿制度改革，其核心内容是根据服务绩效的监测结果，向所有提供基本医疗和公共卫生服务的机构购买服务(9)浙江省财政厅、浙江省卫生和计划生育委员会：《关于全面推进基层医疗卫生机构补偿机制改革的实施意见》(浙财社〔2017〕63号)，2017-11-03，http://www.zjczt.gov.cn/art/2017/11/3/art_1164176_12490607.html。。这里的“所有”，既包括政府办基层医疗机构，也应包括社会办基层医疗机构。长期以来，在财政经费支持力度方面，社会办医疗机构远不如公立。基层医疗卫生机构财政补偿制度如能覆盖社会办基层医疗卫生机构，行政类别和编制多寡将不再是政府分配财政资金的首要依据。随着改革的深入，政府对医疗卫生机构的财政补偿制度，将实现从按编制拨款到按绩效购买服务的转型。未来，这一转型的范围有可能不限于基层医疗卫生机构，而适用于各级医疗卫生机构。这有望从财政层面实现社会办医与公办医疗的平等待遇，并为医疗服务供给创新、公立医院人事、采购制度改革、社会办医融入医联体甚至医共体，提供全新的解决思路。

在中央和浙江的政策绿灯下，越来越多的社会力量进入浙江的医疗健康服务市场。但政策的温暖并不能化解一切难题，社会办医仍须应对一系列新旧挑战。在整体格局上，尽管浙江省社会办医疗机构数快速增长，民营医院总量已超过公立医院，但浙江社会办医在质量上还有待提升，从量变到质变的过程才刚刚开始。