超声引导下单次竖脊肌平面阻滞与硬膜外自控镇痛在老年患者胸腔镜手术中的应用

张捍平，芮龙洁，李 冬

随着人口老龄化的增加，胸腔镜手术在老年患者外科治疗中应用越来越多。胸腔镜手术虽然具有伤口较小和疼痛较轻的特点，但术后急性疼痛的发生率仍较高[1，2]，对于老年患者，良好的镇痛能够提高患者的舒适度，降低排痰困难引起的肺部炎性反应，使老年患者更加安全地度过围术期。临床上急需效果确切、不良反应和并发症较少的镇痛方法来缓解胸腔镜术后的急性疼痛。超声引导竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane，ESP)是区域阻滞的一种，已成功应用于上腹部手术，并且取得了良好的镇痛效果[3-7]。本研究通过对比评价超声引导下ESP与硬膜外自控镇痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)在老年患者择期胸科手术中的镇痛效果和不良反应，为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院胸外科2018-05至2019-05行择期胸腔镜手术的老年患者70例。入选标准：(1)年龄60～80岁；(2)BMI 20.3～24.5 kg/m2；(3)ASA Ⅰ级或Ⅱ级,Mallampati分级Ⅰ或Ⅱ级;(4)签署知情同意书。排除标准：(1)全身严重感染,凝血功能异常；(2) 心、肺、肝、肾功能严重受损;(3)患有精神疾病；(4)对局麻药过敏；(5)由胸腔镜手术转为开胸手术；硬膜外阻滞技术失败。采用随机数字表法分为ESP组和PCEA组，每组35例。两组患者一般情况对比，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。本研究经医院伦理委员会批准。

项目ESP组PCEA组P性别(n;%) 男20(57.1)18(51.4)>0.05 女15(42.9)17(48.6)>0.05年龄(岁)71.6±5.172.7±4.3>0.05身高(cm)170.2±13.5168.2±11.7>0.05体重(kg)68.3±14.966.7±13.3>0.05BMI(kg/m2)24.5±2.623.8±3.4>0.05疾病类型(n;%) 肺肿瘤18(51.4)17(48.6) 食管癌8(22.9)8(22.9)>0.05 胸腺瘤6(17.1)6(17.1)>0.05 纵隔肿瘤3(8.6)4(11.4)>0.05ASA(n;%) I级28(80.0)26(74.3)>0.05 II级7(20.0)9(25.7)>0.05

注：ESP.竖脊肌平面阻滞；PCEA.硬膜外自控镇痛

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、呼气末二氧化碳(PETCO2)分压、鼻咽温等，中心静脉穿刺并置管以

及有创血压(IBP)监测，全身麻醉诱导按0.02 mg/kg咪达唑仑、0.4 mg/kg依托咪酯、0.3 μg/kg舒芬太尼、0.15 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵进行，所有患者采用双腔气管插管。在手术过程中维持合适的麻醉深度，调整丙泊酚量和七氟烷MAC值，脑电双频谱指数(BIS)维持40～60，瑞芬太尼速度为0.02～0.05 μg/( kg·min)，适量补液。

(1)ESP组：患者手术结束前取侧卧位，使用高频超声探头扫描T4棘突(正中矢状位)，探头外移至T5横突，平面外进针，针尖触及骨质后注入0.5%罗哌卡因0.5 ml/kg。阻滞由同一麻醉医师进行。(2)PCEA组：患者于麻醉诱导前取侧卧位，选择T6-7椎间隙为穿刺点行硬膜外穿刺并置管。2%盐酸利多卡因4 ml作为试验剂量，术中不予以连续硬膜外阻滞麻醉进行维持。手术结束前30 min给予2 mg吗啡稀释混合5 mg地塞米松配成5 ml混合液作为硬膜外负荷量。PCEA组给予0.75%罗哌卡因150 mg、吗啡3 mg、0.9%生理盐水配成100 ml混合液。背景剂量为2 ml/h，自控追加剂量为2 ml，锁定时间为15 min。两组患者术中均给予帕洛诺司琼0.25 mg预防术后恶心呕吐。两组患者术后均入麻醉恢复室，待完全清醒后，ESP组测量ESP阻滞的阻滞平面并记录，随后均送两组患者入病房。

1.3 观察指标 记录两组术后1、4、12、24和48 h静息与咳嗽时VAS评分和BCS评分[8]。记录追加曲马多的患者数量。记录术后头晕、咳嗽无力等不良反应，头痛、气胸、局麻药中毒、内脏损伤等并发症的发生情况。记录患者对镇痛效果的满意度评分。VAS评分标准：采用1条长10 cm的游动标尺，患者按10个刻度，根据自己的疼痛感觉描述痛觉分数：0分为无痛；小于3分为轻微疼痛； 4～6分为中度疼痛；7～10分为强烈疼痛。BCS舒适度按0～4分评分。患者满意度：1分为不满意；2分为基本满意；3分为满意；4分为十分满意。

2 结 果

2.1 术中全麻药用量比较 PCEA组有2例硬膜外穿刺失败退出，共33例完成本研究。两组患者手术时间、出血量、术中补液量及术中丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼用量差异均无统计学意义(表2)。

项目ESP组(n=35)PCEA组(n=33) 手术时间(min)178.5±45.8180.8±48.5出血量(ml)89.5±18.792.1±21.3补液量(ml)1314.0±301.41264.0±213.5七氟烷用量(ml)20.3±3.819.6±4.3丙泊酚用量(mg)414.5±21.8438.8±25.1瑞芬太尼用量(μg)804.7±75.9787.4±80.3

注：ESP.竖脊肌平面阻滞；PCEA.硬膜外自控镇痛

2.2 术后VAS、BCS评分及满意度对比 ESP组在入恢复室完全清醒后，用乙醇棉签测定阻滞范围，28例为T2-9脊神经支配区域，7例为T2-8脊神经支配区域。与PCEA组比较，ESP组在术后1、4、12和24 h静息和咳嗽时VAS评分和BCS评分无明显变化；术后48 h静息和咳嗽时VAS评分增高，BCS评分降低，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。术后48 h时，ESP组VAS评分较术后24 h明显增高， BCS评分明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与PCEA组比较，ESP组在术后24～48 h追加曲马多次数明显增多，差异有统计学意义(P<0.05)。

指标 术后1 hESPPCEA 术后4 hESPPCEA 术后12 hESPPCEA 术后24 hESPPCEA 术后48 hESPPCEA静息VAS评分1.0±0.20.9±0.21.1±0.21.0±0.31.3±0.31.2±0.21.7±0.61.5±0.52.7±0.5①②1.6±0.4咳嗽VAS评分2.2±0.42.1±0.32.4±0.32.2±0.22.4±0.62.3±0.42.8±1.02.6±0.63.7±0.6①②2.7±0.8BCS评分3.8±0.43.9±0.23.7±0.33.8±0.43.6±0.23.7±0.63.6±0.33.6±0.51.9±0.2①②3.4±0.3

注：ESP.竖脊肌平面阻滞；PCEA.硬膜外自控镇痛；与PCEA组比较，①P<0.05；与术后24 h比较，②P<0.05

2.3 不良反应与并发症比较 两组均未见气胸、局麻药中毒、内脏损伤、全脊麻等相关并发症。ESP组发生头晕、头痛、咳嗽无力、胸闷等不良反应明显少于PCEA组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。ESP组和PCEA组患者满意度分别为(3.2±0.5)分和(3.5±0.2)分，差异无统计学意义。

表4 两组老年胸腔镜手术患者术后不良反应的比较 (n;%)

注：ESP.竖脊肌平面阻滞；PCEA.硬膜外自控镇痛；与PCEA组比较，①P<0.05

3 讨 论

随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)的快速发展和广泛应用，需要并发症少且镇痛效果良好的镇痛方式来适应手术与外科要求。神经阻滞是多模式镇痛的重要组成部分，也是ERAS的核心之一。以往胸科手术多选用硬膜外镇痛，但硬膜外阻滞易引发硬膜外出血、神经根损伤、术后头痛和呼吸困难等不良反应，不利于老年患者的预后，严重时可威胁生命。静脉镇痛虽主要使用阿片类药物进行镇痛，但也会引发老年患者产生头晕、嗜睡、恶心、呕吐等不良反应。已有研究表明，超声引导下单次ESP阻滞在胸科手术术后镇痛效果良好[9, 10]。本研究纳入老年胸腔镜手术的患者，通过对比超声引导下ESP组与PCEA组VAS评分、不良反应和并发症的发生率，以期寻找更适合于老年患者胸腔镜手术的镇痛方法。

ESP是一种新型区域神经阻滞技术[11]。药物可通过肋间内外肌作用于胸脊神经背侧支和腹侧支起始部位，部分药物甚至可到达椎旁区域，抑制内脏疼痛[7]。本研究结果表明，ESP的阻滞平面可达T2-9脊神经支配区域，这些区域与胸腔镜手术的刺激范围基本吻合。超声可以明确解剖定位，脊椎横突与竖脊肌在超声显像下容易识别，因此ESP阻滞成功率高。横突上无重要血管和神经走行，因此ESP发生血肿、神经损伤和气胸的风险较小[12]。本研究ESP组35例患者均成功测试阻滞平面，而PCEA组有2例阻滞失败。因此，超声引导下ESP是一种方便、准确的镇痛方式。

术后24 h内是胸腔镜手术急性疼痛发生的高发期。本研究发现，两组患者在术后1、4、12、24 h VAS和BCS评分差异无统计学意义，表明在术后第一个24 h内ESP与PCEA镇痛效果差异不大。术后24 h时，ESP组VAS评分较术后12 h略增加，BCS评分较术后12 h略降低，但差异无统计学意义；但术后48 h时，ESP组VAS评分较术后24 h增加，BCS评分较术后24 h降低，差异有统计学意义；术后24 h PCEA组VAS、BCS评分差异较小；而ESP组较PCEA组VAS评分明显增高,BCS评分明显降低。可以证明，单次ESP阻滞在术后24 h内镇痛效果最佳，超过24 h后镇痛效果逐渐减弱，至术后48 h时其镇痛效果较PCEA组差。但术后24～48 h给予ESP组追加曲马多可起到增强镇痛效果的作用，因此两组患者术后48 h的满意度基本相同。

老年患者心肺功能较差，耐受血流动力学波动的能力下降，而PCEA可以导致交感神经阻滞，降低心率和血压，并且中高位硬膜外阻滞可以引起呼吸困难。由于硬膜外阻滞是非可视的穿刺，也有增加术后疼痛的可能性。而阿片类药物可能造成头晕、恶心和呕吐等。本研究发现，PCEA组头晕、胸闷和咳嗽无力等不良反应发生率均高于ESP组。可以证明，超声引导下ESP是一种安全的镇痛方法。

总之，超声引导下ESP可以应用于老年患者胸腔镜手术术后24 h内镇痛，且不良反应较少，是一种安全可靠的镇痛方法。下一步，我们将扩大样本，进行更深入地研究。