PDCA循环在医院医保管理中的那些事儿

丁辉

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）02-03--01

医疗保险想来大家并不陌生，随着我国医疗改革的进程，医疗保险的覆盖面也在不断扩大，各项新的政策规定也先后出台，切实为百姓的切身利益考虑，得到了百姓的支持。然而，政策规定的更新与修改，也为医院的医保管理增加了相当的难度，能否对患者的医疗费用进行有效控制，提高医疗效率，对医院未来的发展起着至关重要的作用。那么，在如今的医保改革形势下，医院又该如何改进医保管理体系呢？本文就对PDCA循环在医院医保管理中的那些事儿进行一个简单的梳理与探讨，一起来看看吧！

首先我们需要说明PDCA这一概念，PDCA最初由美国的质量管理专家休哈特博士提出，后由戴明进行普及，故而又被称为戴明环。整个PDCA循环代表的是质量管理中的4个阶段，分别包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）及处理（Act）4个阶段，相信大家也看出来了，PDCA就是以上4个英文单词的首字母缩写。作为一套成熟的质量管理体系，PDCA循环并不是一次性，而是可以看作一种永不停顿、周而复始、持续改进且阶梯式上升的科学管理模式。最初，PDCA主要是应用于企业管理之中，并非是针对医学的一种管理手段，但随着PDCA在国外的大范围推广与应用，其开始被应用于医学中，近几年开始传入中国，也得到了临床的认可。

基本概念了解后，我们可以来看一看PDCA循环究竟是怎样运转的，怎样才能够使PDCA循环发挥其作用？首先是P阶段，对现有管理工作中的问题进行分析，并且有针对性的制定工作计划，之后进入D阶段，即根据计划采取有效的措施保证计划的执行，然后是C阶段，顾名思义即为检查阶段，对目标与计划的实施程度进行检验，最后进入A阶段，总结整个过程的结果，分析本次循环中存在的问题并将其转入下一个循环。这就是PDCA循环的过程，但这只是其中一次循环，想要真正达到管理质量的不断提升，还需要重复以上循环，螺旋式上升。

目前，我国医保涉及的人数庞大，管理中也存在着一定的问题，要实施PDCA循环，就需要先对现有管理体系的漏洞进行分析，寻找出其中存在的问题，这也是PDCA循环的基础。就笔者看来，我国人口基数庞大，参与医保的人数也称得上巨大，参保人员的文化水平存在巨大差异，对医保政策的解读存在自身的局限性，导致其实际报销的金额与其预期不符，容易产生医疗纠纷。而在实际执行过程中，许多患者对于车祸、工伤等是否属于医保范围或是如何进行报销并不十分了解，部分医务人员在工作中又存在含糊其辞的行为，使得医保政策的宣传不到位，造成了许多不必要的麻烦。还有一些医院在医保报销的过程中存在一些不规范行为，甚至在没有患者签字的情况下擅自进行操作，给医保管理造成了漏洞。

在明确以上问题之后，我们就可以开始针对性的制定工作计划，明确医保政策培训体系、宣传目标及各项规章制度等。为了使PDCA循环得到更好的实施，还需要召开会议对相关规章制度进行宣讲，保证各科室主任能够深刻了解。之后拟定措施，如建立医保费用控制系统，完善医保信息管理平台及日常监督检查体系等。以上，就完成了PDCA循环的第一步——Plan。

下面，我们进入执行（Do）环节，首先全方位加强对医保政策的宣传力度，开展医保、农保知识问答，并下发到科室，保证人手一本，内容应涵盖各类医保病人的待遇、各项手续的办理流程、合理用药等方面的相关规定。定期对医保人员进行相关知识培训，并且及时进行考核确保其掌握相关知识。其次，建立起医保办-各科室主任-科室医保信息员的医保信息體系，为了确保医保管理的质量，应定时开展医保信息会议，布置医保管理要求，同时听取科室主任、科室医保信息员对于临床过程中问题的反馈，开展头脑风暴并且集思广益解决问题，形成反馈、解决、再反馈的问题处理机制。之后，需要完善医保费用控制体系，定期对科室的医保病历进行检查，公布科室及医师可能存在的问题，将医保问题与科室绩效挂钩。对于临床上应用的费用较高的药物，如抗癌药、抗排异药等，需要进行重点管理，发现问题应及时整改。根据“超支不补、节省奖励”的原则，制定新的医保考核制度。最后，完善医保管理信息平台，动态监测医保病人的用药，通过内网及时反馈至科室，根据信息对病人的各项指标进行综合分析，总结后加强管理。

执行阶段并不困难，是有理可循的阶段，在完成执行阶段后，就可以进入检查（Check）阶段了，我们在完成工作后，当然需要进行一定的考核与验收，在PDCA循环里，往往需要设定一些考核目标，针对医保管理的目标可以是：医保人员医保政策知晓度、医保医疗费用指标、医保患者满意度等，我们在临床研究中发现，PDCA循环，确实能够提升医保人员医保政策掌握度，提升医保患者的满意度，同时对医保费用进行控制。

最后我们来说说纠正处理（Act），它是PDCA循环的最后一个阶段，同时又是下一周期开始的动力，我们需要在这一阶段中分析出循环中存在的问题，不同的医院实际情况不同，这里我们并不能一概而论。

总的来说，PDCA循环并不是什么高深的管理方式，就是从分析问题，制定措施到实施措施，考核结果最后总结问题，再次循环这样一个过程，在医保管理中，我们首先要保障医保政策宣传到位，医保人员至少应该对其有所了解。另外，还应将医保管理与绩效考核结合起来，调动医保人员的积极性，最后加强与医保患者及家属的沟通。

文章到这里就基本结束了，不知道各位对PDCA循环是否有所了解了呢？前文中虽说PDCA循环并不难，但在实际操作过程中仍需要大家的理解与配合。

参考文献：

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