咬合重建的临床探究

刘丽君　张馨　牛燕　石蓉

【摘 要】咬合重建涉及患者的关节、肌肉、牙齿、牙周和心理等多方面因素。通过固定义齿或活动义齿等修复方法重新建立患者的咬合状态，完成咬合重建以改善患者由于不良咬合状态导致的铪、关节、肌肉等口颌系统相关问题。

【关键词】咬合重建;修复;临床探究

【中图分类号】R782.13【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）02-03--02

咬合重建是一种特殊修复 ，是指用修复方法对牙列的咬合状态进行改造和重新建立，包括全牙弓牙合面的再造、颌位的改正、恢复合适的垂直距离、重新建立正常的牙合关系，使之与颞下颌关节及咀嚼肌的功能协调一致，从而消除因牙合异常而引起的口颌系统紊乱，使口颌系统恢复正常的生理功能[1]。

1，咬合重建的适应症

（1）全牙列的牙齿重度磨耗、牙合面形态破坏、咬合垂直距离降低而出现相关关节的症状。（2）因牙齿缺失、余留牙有严重磨耗、牙冠短小、垂直距离过低者。 （3）牙缺失、邻牙移位、对颌牙伸长导致牙合紊乱而无法以常规义齿修复方法治疗者。（4）颌位改变较大或者咬合紊乱不能用正畸、调牙合解决者;（5）牙齿形态异常、牙齿发育不全、四环素牙、氟斑牙等有美学修复需求者[2]。

2 咬合重建的禁忌证

（1）进行性的牙周病患者。（2）龋病易感性高的患者。（3）即将过渡到需要进行全口义齿修复的患者。（4）精神心理疾病患者。（5）患者不能理解和合作，不愿接受咬合重建所必须的口腔余留牙的处理措施;经济能力不足以承受较昂贵的治疗费用。

3 咬合重建的恢复类型

3.1 固定-活動义齿联合修复 为牙合垫式可摘义齿、覆盖义齿、套筒冠义齿等。可摘式咬合重建对基牙的位置和数量没有特殊的要求。

3.2 冠桥或固定义齿修复以高嵌体、部分冠、全冠和固定桥的形式完成。对基牙的数量和位置有严格的要求。

4 咬合重建修复的过程

第一阶段为颌位调整阶段，包括基础治疗与咬合升高。如口腔健康教育，全口洁治，牙周科、牙体牙髓科、颌面外科等治疗，咬合板的戴入，头影测量分析，种植体植入等。第二阶段为临时冠桥过渡阶段。即基础修复及殆平面调整阶段。包括面弓转移现有颌位关系，上可调牙合架，蜡型堆塑，在牙合架上调整牙合平面，桩核修复，牙体预备，制作临时冠桥等。第三阶段为永久性义齿完成阶段。包括固定义齿、可摘义齿、固定一活动联合义齿及种植义齿的完成。第四阶段为修复后维护阶段。如夜磨牙保护垫的制作，可以避免因磨牙引起的崩瓷或修复体磨耗;头影测量分析可追踪新建颌位的稳定性等。

5 咬合重建中颌位的确定

咬合重建中首要的也是最为重要的就是确定颌位。正确的颌位关系确定是咬合重建成功的前提和重要保证。其基本原则是在可重复的位置上重建新的牙尖交错位。颌位关系的确定分为水平向和垂直向。

5.1 确定水平颌位关系 水平颌位关系是指后退接触位（retruded contact position，RCP）和牙尖交错位（intercuspal position，ICP）的关系。ICP是指上下颌牙齿尖窝交错接触，达到最广泛最紧密均

匀接触时的下颌位置。大多数人的ICP下颌处于正中，又名正中颌位（centric occlusion position，COP）。ICP依牙尖交错颌（intercuspal occulusion，ICO）而存在，又名牙位（tooth position）或最大牙尖交错位（maximal intercuspal position，MIP）。正常情况下是肌力闭合道的终点。临床上会因牙齿磨耗、习惯性前伸、前牙咀嚼、牙齿敏感以及咀嚼肌关节结构和功能异常而出现异常的ICP。咬合重建中，根据患者的口颌系统状况决定颌位。当不能确定患者现存的ICP、咀嚼肌以及颞下颌关节的结构和功能健康时，不宜利用习惯性肌力闭合道来确定颌位关系，也不宜用ICP作为咬合重建设计的最适矫形位。最适矫形位即为无颞下颌关节及咀嚼肌症状，适应机体口颌系统健康的功能性颌位。临床上我们可以通过RCP来寻找最适宜的ICP。RCP位于ICP的后下方，是下颌的生理性最后位，具有良好的稳定性及重复性，是正中关系（centric relation，CR）的最上位。

5.2 确定垂直颌位关系垂直颌位关系是指下颌姿势位（mandibular postural position，MPP）和ICP的关系。确定OVD的方法如下。（1）利用息止牙合间隙确定OVD（2）利用面部解剖标志点测量（3）利用肌电监控寻找理想OVD。

6 咬合重建中颞下颌关节的状态

口颌系统是一个有机的功能整体，咬合重建是要恢复患者神经-肌肉-颞下颌关节一咬合的动态平衡。口颌系统的神经肌肉反馈调节机制与咬合密切相关[3]。

6.1 保持正常的颞下颌关节盘突位置髁状突是颞下颌关节的功能区，与关节盘形成盘突复合体，与关节窝形成适当的关节间隙。这种关节结构最有利于抵抗咬合力负担。此时，髁状突位于关节窝的中央，关节前后间隙宽度均匀，无关节间隙的狭窄、盘突关系的错位以及髁突的骨质改变。当进行下颌功能运动时，盘突复合体同步协调运动。

6.2 保持咬合重建前口颌系统功能协调咬合重建的终极目标是恢复符合口颌面生理功能同时满足美观要求的咬合关系。口颌系统功能协调即为包括咬合在内的颞下颌关节、口颌面神经、咀嚼肌系统相适应，保持生理性的一种状态。OVD降低时，改变了咀嚼肌收缩的长度和方向，肌张力明显增加，压迫肌肉周围的血管，咬肌组织因缺氧而出现疲劳和损伤，出现肌肉疼痛。临床上咬合重建患者多伴有垂直距离降低、口颌系统不协调等一系列症状。在进行咬合重建前通过戴用牙合垫找寻其应有的颌位关系以及去除所有的口颌系统功能紊乱症状。

总之，咬合重建过程复杂，要求医生掌握丰富的修复学和猞学相关知识及临床操作技能，并能拥有全局观念。除了恢复已丧失的咬合垂直距离，建立生理性颌位，还要重建生理性上下颌咬合接触关系，更要关注咀嚼肌及颞下颌关节的功能状态，达到生理性建牙合目的，以促进口颌系统健康。

参考文献：

张富强，张保卫，张建中.口腔修复基础与临床[M].上海：上海科学技术文献出版社，2004：47—48

李波.咬合重建修复中的相关殆学问题.Chinese Journal of Practical Slomatology Jan.2019 V01.12 No.1

Reddy SV，Kumar MP，Sravanthi D，et a1.Bruxism：a literature review[J].JIntOralHealth，2014，6（6）：105—109.