危机面前没有“如果”中国公共卫生体系的反思与改革

◎ 文 《法人》特约撰稿 刘畅

武汉，负重前行 新华社记者 ／摄

中国的公共卫生体系改革，历来是诸多系统性改革中，最复杂、最纠结的领域之一。

作为公共卫生的重要一环，2002 年以前中国疾控一直是沿袭前苏联时代的“防疫站模式”，这一带有高度计划色彩的防疫系统，在以经济建设为中心的时代背景下，随着投入严重不足而乏善可陈。

17 年前的SARS 危机，将正在酝酿变革的中国疾控系统直接推上了改革火线，带来了中国公共卫生防疫体系的彻底重塑；非典至今17 年，中国公共卫生体系改革和医疗改革交叠并行，其中盘根错节、牵一发而动全身的诸多问题，随着这次新冠肺炎疫情的暴发，被再一次推到了公众视野中。从时间表上来看，这次疫情既是对“后非典时代”中国医改的一次集中测验，更是对新一阶段中国公共卫生体系改革的一场“摸底考试”。

非典危机前的“战疫”逻辑

医疗与卫生，从人类医学诞生以来，就是两个共生却未必共荣的体系。在个体治疗并不发达时，通过卫生措施预防疾病，几乎是人类有效应对传染病的唯一法宝。公共卫生自带利他属性，历来由国家无条件投入，但这类开支如同军费一样，只有暴发时，才会直观体现投入的价值。现代公共卫生的出现与欧洲工业革命密不可分，大量廉价劳动力从农村向城市流入，人口大规模流动和聚集导致疫情蔓延概率、防控难度呈几何级数增加。

1842 年，英国著名公共卫生学家查德威克发表了现代公共卫生起源史上最重要的文件——《大不列颠劳动人口卫生状况报告》，该报告为6 年后英国通过人类历史上第一个现代公共卫生法案奠定了基础。其明确规定由中央政府设立专门机构，在公共卫生领域承担责任和义务，包括在供水、排污、垃圾处理、住房等问题上实施行政干预。

中国的现代公共卫生起源于战乱年代，战争、饥荒带来人口大面积流动聚集，也导致疫病蔓延。1910 年，中国卫生防疫、检疫事业创始人伍连德第一次全面应用现代公共卫生理论和方式扑灭了东北鼠疫，为全世界传染病防控贡献了中国经验。

五六十年代，新中国在公共卫生领域 “运动式”地开展卫生工作，直接带来了新中国成立后全民健康水平大幅度提高。1949 年1 月中央军委召开的全国卫生行政会议上，提出了“预防在先、预防第一”的卫生方针。同年组建的卫生部，也设立有专门的公共卫生局。

新中国早期的几场重大战“疫”，几乎都是以临时性、强制性明显的行政手段来处理危机的——从1961 年的广东阳江霍乱，到1988年上海甲肝流行，一直到2003 年非典暴发。这种在特定情况下能起到立竿见影效果的处理方式，也造成了整个系统对主政官员应对能力的依赖。

针对疫情组建的临时机构，随着危机结束而解散，处理危机的宝贵经验没有及时总结，形成系统化、制度化经验。一场场战“疫”胜利之后，中国卫生防疫系统在经济建设浪潮中陷入了一种“空转”迷茫状态。

随着临床医学全面崛起，医疗和卫生走进了“此消彼长”的过程——临床医学走上中心舞台，卫生防疫开始退居幕后；医疗资源市场化又将公共卫生的矛盾带入另一个旋涡——重治疗，轻预防；1994 年的分税制改革，让卫生防疫系统不再享受国家财政的全额拨款。各地主政官员对经济增长的压力造成各地防疫站转向集体创收，这样的局面一直持续了十几年，直到2003 年非典暴发。

公卫防线的反思和改革

在这次疫情中，频频卷入争议旋涡的中国疾病预防控制中心（以下简称CDC），成立于2002 年1 月23 日。这个填补中国顶层疾病预防控制机构空白的CDC，筹建于2000 年，牵头人是时任中国预防医学科学院院长李立明。

在论证之初，李立明即提出了“大卫生”观念下的国家疾病预防控制机构设计理念。在他的蓝图中，公共卫生应当包括疾病预防控制、健康保护和健康促进三个方面，并应考虑生命全过程的卫生保健服务。中国疾控中心正式挂牌11 个月后的2003 年初，非典暴发。这位在非典战役中表现突出、被人们普遍看好的公共卫生专家，却在一年之后，因为一起SARS 病毒实验室泄漏事件引咎辞职。

SARS 危机像一面镜子，将此前中国防疫体系的弊病暴露于世。这场危机之后，公共卫生的重要性再次被提到国家安全层面讨论，数百亿资金投入到该领域。到2007 年，国内各级疾控中心已有3585 个，全职人员近20 万人。全国31 个省份，98%以上的市和94%以上的县建立卫生监督机构，卫生监督人员近10万人。这段以非典惨痛教训换来的血本改革，确实在日后发挥了积极作用。

2013 年3 月，上海等地相继出现了不明原因肺炎死亡病例，疾控人员一方面迅速在海量资料库里搜索了近万篇文献，同时依托技术储备寻找病毒的蛛丝马迹。经过连续5 天的实验工作，终于发现了一种新型的H7N9 流感病毒。随后，病毒基因密码被迅速破解，确认了病原体，研制出的检测试剂被立即发往全国，实现了对新型病原的严密监测、迅速确认和应急反应，为政府制定防御措施提供了科学依据。

据中国CDC 原主任王宇回忆，世界卫生组织（WHO）对此次事件的评价是：“中国应对H7N9 禽流感疫情，堪称全球典范。”然而仅仅7 年后，武汉突发新冠肺炎疫情，却让中国疾控中心再次饱受质疑——为何针对这次病毒的研究效率远超当年，信息通报却如此滞后？

直接把CDC 推上风口浪尖的是网友热议的“论文事件”，这也折射出CDC 目前在中国卫生系统中的尴尬地位。CDC 流行病首席科学家曾光在接受《中国新闻周刊》采访时说：“相比美国疾控中心是政府部门，中国疾控中心只是一个‘干活’的事业单位，没有决策权。”

然而一些申辩，迅速淹没在一浪高过一浪的网络情绪中。但是问题的答案，或许恰恰隐藏在这些微弱的声音中。

有专家分析，这次新冠肺炎疫情的早期阶段，仍然有与当年类似的因素在影响疫情发展。除了病毒确实来势汹汹外，一系列初期应对滞后带来的连锁反应，导致错过了控制疫情蔓延的最佳窗口期，造成后来八方驰援、四处堵漏的被动局面。

医疗与卫生“裂痕”加深

审视任何一项改革的得失，都需要从特定时空背景下寻找参照物。任何一个体系的高效率运转，都离不开两大要素：钱和人。

在全国疾控系统接近重编完成之时，恰逢卫生系统的另一件大事“新医改”战车轰然启动。这场酝酿于2006 年、启动于2009 年的“新医改”，核心是解决基本医疗服务公平问题。而其中负责筹资和分配的主导角色，主要由政府来担当。

对于公众医疗来说，医疗卫生资源的有限性和公众医疗卫生需求的无限性，永远是最根本矛盾。在资源分配时，必然会有侧重、分阶段地投入。对于各级政府来说，花了多少钱，治疗了多少病人，是一个可以量化的政绩指标，而上游预防环节，难以量化评估成效，让公共卫生和疾控系统再一次成为被冷落角色。

这个问题从2014 年到2019 年5 年间的投入经费便可看出：2014 年，国家“公共卫生专项任务经费”项目拨款为5.29 亿元，而到了2019 年，这笔预算下降到4.5 亿元，同比下降14.9%；反之，2014 年对公立医院财政拨款为36.19 亿元，到2019 年，这一预算增加到50.23 亿元，同比增长38.8%。

另一个数据是，公立医院总数量在2014-2019 年里减少了1364 家，疾控中心数量却几乎稳定不变。也就是说，这笔经费要继续养活国内3000 多家疾控机构，分摊到每家机构的经费预算可见一斑。这一轮“此消彼长”的背后，医疗和卫生两个体系之间的裂痕被再一次放大。

这种举措带来的外一个悖论是，医院“坐堂行医”，只治不防——这是一种被动式、断裂的医疗服务链。而对于国家来说，临床治疗环节投入大，资源消耗快，医疗费用越来越不够花。这种“中段灭火、越扑越旺”的投入方式，间接带来了对公众医疗卫生教育无暇顾及，反之却是看病人数激增。

根据2019 年国家卫健委公开的预算，全年投入到公共卫生宣传的拨款仅有700 万元。这对于一个14 亿人口大国来说，几乎难以想象。阻滞医改的另一个“新恶性循环”出现——优质医生和医疗资源集中在大型公立医院，公众对医疗卫生疾病缺乏基本知识，头疼感冒之类的小病也都去大医院就诊。

这次武汉发生新冠肺炎早期，有发热症状患者纷纷涌向协和、同济等三甲医院，造成对医疗资源的严重挤兑，不仅耽搁自己就医，还极大地增加了交叉感染的风险，便是这一恶果的直接体现。

另一方面，是资源配置失衡：公共卫生系统人才流失情况严重；系统内人才评价标准错乱；科研导向与实用导向混淆不清；公共卫生队伍中充斥着大量非专业人员；卫生系统医学博士满天飞却不愿意到疾控中心。同时，此次疫情也暴露出诸多基层疾控人员，包括卫生管理人员的专业性缺乏问题。各地因抗疫不力被问责或者免职的卫健系统官员，大多数也不具备医疗或者卫生管理专业背景。

以上种种客观现象叠加，形成了新医改中医疗和卫生的矛盾交织，其背后的一个重要主观因素是，近年来人们对传染性疾病防治意识的松懈。

2016 年10 月25 日印发的《健康中国2030 规划纲要》，是新中国成立以来首次把健康作为国家战略提出的中长期战略规划，为后续公共卫生整体建设提供了设计思路。

建立防疫体系是百年大计

梳理公共卫生体系建设的定位和价值，需要首先破解“弥合裂痕”的难题。这并非中国特色的难题，西方国家的“弥合裂痕”课题早在上世纪70 年代便开始探索。美国原洛克菲勒基金会健康部主任卡尔L·怀特，在其1991 年所著的《弥合裂痕——流行病学、医学和公众的卫生》一书中指出，最理想的公共卫生服务是在管理和分配方面，基于以流行病学为基础的信息系统，各类学术机构、管理机构和卫生保健工作人员相互协调的有机结合体。

哈佛大学公共卫生学博士、北京大学公共卫生学院教授宁毅近日指出，“疫”和“病”是完全不同的两个概念。防控疫情，需要具备全局性、系统性的思维。

这次武汉战“疫”之后，或许我们需要认真反思，如何让医改不沦为片面的“医院改革”或者“医药改革”，而是真正成为保障人民生命健康的“大卫生改革”，在经费、资源以及人才结构上实现全面优化和机制健全。

“弥合裂痕”带给从业队伍建设的思考，是如何从教育改革入手，培养多层次、复合型、应用型的人才梯队，而不仅仅是研究室里的专家。在机构内部，推行分层、分类、分级的考核评价体系，以保证人才资源的最合理配置。比如，从机制保障上，给专业疾控机构充分赋权，简化行政审批，完善立法，健全针对重大突发性传染疾病的联动响应机制，并设立危机应对的常备队伍；从健康教育上，加大健康教育和全民疾病科普，转变以“预防为主，防治结合”的全民健康理念。

实际上，上述建议和措施，近年来在各路公共卫生专家的建言献策中也纷纷提到，在某些地区也局部推行过试点改革尝试，但是从全国范围来看，从上至下缺乏根本性动力，仍然是全局性改革推进迟缓的最主要原因。

目前，公共卫生的关注重点逐步转向慢病防控，例如对心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病）、癌症等非传染性疾病的预防工作，而对于突发性、区域性明显的传染性疾病的防控，似乎意识上放松了警惕。

我们很难预测，像SARS、“新冠”这样的病毒，下一次会在何时何地再次袭击我们。逝去的生命无法再挽回，危机面前没有如果。反思灾难，才是我们的使命。就像黄奇帆就疫情下中国公共卫生防疫体系改革发表的建议：中国各个城市目前缺少一套完善的公共卫生体系、传染病防范体系、ICU 重症隔离资源管理体系。“预防型的公共卫生防疫体系建立是百年大计，具有长远投资效益。” （作者系产业研究者，专栏作家，钛禾智库创始人）