青地合剂并地塞米松保留灌肠对直肠癌放疗减毒作用

何信佳

[摘要]目的观察青地合剂联合地塞米松保留灌肠在直肠癌新辅助放疗中减毒作用的疗效。

方法将最终纳入的175例局部晚期直肠癌（T3/T4/N+）病人随机分为试验组和对照组：试验组予以地塞米松10mg溶于青地合剂200mL保留灌肠，每天1次;对照组予以地塞米松10mg溶于生理盐水200mL保留灌肠，每天1次。分别观察两组急性放射性直肠炎分级情况（RTOG标准）。

结果试验组在降低急性放射性直肠炎发生率方面优于对照组，差异具有统计学意义（Z=2.598，P<0.05）。

结论青地合剂联合地塞米松保留灌肠对直肠癌新辅助放疗具有良好的放疗减毒作用，显著降低了急性放射性肠炎的发生率。

[关键词]直肠肿瘤;肠炎;放射性;青地合剂;地塞米松

[中图分类号]R735.37

[文献标志码]A

[文章编号]2096-5532（2020）01-0095-03

结直肠癌是目前最常见的消化系统恶性肿瘤，在我国的发病率已居恶性肿瘤的第3位[1]。对于局部晚期直肠癌应用新辅助放化疗，不仅降低了区域复发率，提高了保肛率，而且可降低术后小肠放射反应。另外，术前腹腔未行手术，无瘢痕形成，肿瘤细胞氧合好，对放疗更敏感。因而新辅助放化疗已成为局部晚期直肠癌的标准疗法。但该疗法也有其缺点，其中的急性放射性腸炎（ARE）为其主要副作用。放射性肠炎（RE）是盆腔、腹腔放疗常见的放射性损伤，可发生于肠道任何节段，其中ARE常指放疗期间及放疗结束后3个月内发生的肠道炎症[2]。既往研究显示，盆腔放疗者发生2级及以上ARE的概率可达20%～25%[3-4]。目前对于ARE尚无统一治疗标准，常用治疗药物有放射防护剂、肠道微生态制剂、肠黏膜保护剂、糖皮质激素、氨基水杨酸类、中药制剂等[5-6]，但疗效均不理想。既往有文献报道，青地合剂用于食管癌、鼻咽癌等放疗具有良好的减毒作用，且不会降低放疗效果[3-4]。本研究对青地合剂联合地塞米松保留灌肠治疗直肠癌新辅助放疗中的ARE进行观察，取得了初步的效果，现将结果报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

2014年6月—2018年11月，选取我院肿瘤科收治的直肠癌病人191例，中位年龄为65.7（37～83）岁。纳入标准：①均行肠镜活检，病理诊断为直肠癌;②病灶距离肛门4～10cm;③检查提示为中低位直肠癌局部进展期;④胃肠外科建议先行新辅助放化疗，择期行手术者;⑤纳入病人KPS评分[7]均大于70分。排除标准：①严重肠梗阻内科保守治疗无效的病人;②有严重未控制的器质性病变，如失代偿性心肺功能衰竭的病人;③糖尿病病人血糖控制欠佳，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L;④有其他病因引起腹泻症状，止泻疗效欠佳的病人。最终纳入175例，随机分为两组：对照组90例，年龄39～83岁，体质量指数（BMI）为（23.9±3.2）kg/m2;试验组85例，年龄37～79岁，BMI为（22.6±4.1）kg/m2。两组病人性别、年龄、BMI、消化道症状（腹泻、便频、便秘、腹痛）等比较，差异均无显著性（P>0.05）。见表1、2。本研究通过医院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。

1.2治疗方法

两组病人均采用6MV-X线调强放疗，放疗体位均采取俯卧位，靶区包括直肠癌原发灶、肠系膜区、坐骨直肠窝、骶前区、髂内血管区（盆侧壁区）。两组病人放疗剂量为50Gy/25f/5W，2Gy/f。放疗期间同期口服卡培他滨片增敏，用量为825mg/m2，每日2次，餐后半小时服用[8]。试验组病人自放疗当日开始使用青地合剂联合地塞米松灌肠，灌肠前尽量排空大小便。具体方法如下：青地合剂200mL，加入地塞米松磷酸钠注射液10mg，病人取膝胸位，将胃管头端外涂无菌石蜡油，以旋转方式轻轻插入直肠，插入直肠内10～15cm，输入药物温度37～40℃，输入流量50～60mL/min，速度不宜过快。灌肠结束后，垫高臀部约10cm，选择左侧卧位、平卧位、右侧卧位各5min，再平卧15min。每天灌肠1次，每次200mL，至放疗结束。对照组病人取生理盐水200mL，加入地塞米松磷酸钠注射液10mg，灌肠方法同试验组，每天1次至放疗结束。放疗期间及放疗结束后3月内，分别观察随访两组病人ARE的发生情况，并按时记录。

1.3ARE分级标准

参照RTOGARE分级标准[9]，分为0～4级。①0级：放疗前后无变化。②1级：大便习惯变化或直肠不适，但不需治疗。③2级：腹泻症状明显，需要服用抗副交感神经药物;黏液分泌增加，不需卫生垫;腹部疼痛，需镇痛药物。④3级：腹泻严重，需要给予肠外营养支持，血性分泌物增加，需用卫生垫，腹部膨胀（X线平片示肠管扩张）。⑤4级：急性或亚急性肠梗阻、肠漏或者穿孔，胃肠道出血需输血;腹痛或里急后重症状需置管减压或肠扭转[9-11]。对于治疗期间安全性的评估，在本研究中，一直对病人进行安全性随访，当病人出现<3级ARE时，可继续放疗，同时予以充分的对症处理;当出现≥3级ARE时，停止放疗一段时间，同时予以积极对症处理，待症状好转继续放疗。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学处理，有序变量的组间比较采用秩和检验，连续变量的组间比较采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

本文纳入的191例病人中，16例病人因身体不耐受、随访中断、经济等原因终止放疗，其中对照组9例，试验组7例，均不纳入最终分析指标中。最终纳入分析指标中的175例病人共发生≥2级ARE者40例，ARE发生率为22.9%，其中对照组26例（28.8%），试验组14例（16.5%），两组比较差异具有统计学意义（Z=2.598，P<0.05）。结果表明，试验组病人≥2级ARE的发生率明显低于对照组，即青地合剂联合地塞米松较单用地塞米松具有更好的降低ARE的作用。见表3。

3讨论

RE是腹腔和盆腔肿瘤放射治疗的一种常见的并发症，按照肠道部位不同可分为小肠、结肠、直肠等RE，按照发生时间可分为ARE和慢性放射性肠炎（CRE）。ARE一般发生在放疗期间及放疗结束后的3个月内，CRE则一般发生在放疗结束后3个月以上[11-12]。按照西医观点，ARE是由于肠道黏膜上皮细胞功能紊乱，肠上皮细胞增生受阻，同时放射线造成肠黏膜下小动脉破损，诱发闭塞性动脉内膜炎，出现肠壁缺血、黏膜糜烂，严重者出现坏死引起肠溃疡[12-13]。

中医认为，RE临床主要表现为湿热下注、肠失固涩、脾胃虚弱、毒邪留恋、肝脾不和之症状，大部分是人体气血瘀损、脉络空虚、复感外邪、毒邪入中所致。近代中医与RE有关的研究理论强调内外因作用，大体上可概述为风（肝风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰、痰热）、气（气逆）、瘀（血瘀）、虚（阴虚、气虚、血虚）等六因[4，14]。

青地合剂主要由生地黄、麦冬、玄参、黄芩、连翘、赤芍、丹皮、党参、茯苓等组成。生地黄具有抗炎、抗过敏作用，其煎剂能抑制组胺引起的毛细血管通透性增加，地黄水提取液对组胺引起的血管通透性增加有明显抑制作用;另外，生地黄与糖皮质激素合用可减少后者引起的阴虚阳亢的副作用。玄参具有清热凉血、滋阴降火、解毒散结之功效，主温热病热和营血、身热、虚烦不寤、津伤便秘、目涩昏花、痈疽疮毒等，其与黄芩、连翘合用清热解毒。赤芍治腹中疞痛、血气积聚，通宣脏腑拥气、治邪痛败血，主骨热、强五脏、消瘀血、能蚀脓，其与丹皮均可活血化瘀、扩张血管，改善循环，促进吸收[15]。党参用于脾胃虚弱、气血两亏、体倦无力、食少久泻、脱肛等，其与茯苓合用健脾益气。综上所述，全方共奏清热解毒、活血化瘀、滋养肺肾、益气健脾之功[16]。另外，地塞米松作為最常见的一种糖皮质激素，药理作用主要是抗炎、抗毒、抗过敏、抗风湿等，降低细胞膜及毛细血管膜的通透性，减少炎性因子渗出及纤维组织增生，临床使用较广泛，且该药极易自消化道吸收，适合通过灌肠的途径治疗RE。

作者在充分了解上述诸药之功效后，尝试性使用青地合剂联合地塞米松治疗直肠癌新辅助放疗中的ARE，既发挥该中药特有的“疏风散邪”、“解毒化瘀”之功效，改善此类病人的热毒症状，又利用西药起效快、作用强的优势，增强病人体质，提高了病人的生活质量。本文结果显示，联合中药制剂较单用糖皮质激素具有一定的优势。但本研究纳入的病例数较少，且为单中心研究，偏倚可能较大，故需进一步扩大样本量验证，以便在临床上推广应用。

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（本文编辑 于国艺）