IgG4相关腹膜后纤维化致肾衰竭10例临床分析

张伟　薛峰　王淑娟　刘雪梅　闫焕新　杨国帅

[摘要]目的通过分析IgG4相关性腹膜后纤维化致肾衰竭病人的临床资料，了解导致肾衰竭的原因、糖皮质激素治疗效果和影响肾功能预后的因素。

方法对在我院住院期间经病理及临床特征确诊的10例IgG4相关性腹膜后纤维化致肾衰竭病人的临床资料进行回顾性分析。

结果本组均为男性病人，平均起病年龄（64.2±10.0）岁。血清IgG4浓度升高9例，贫血9例，抗核抗体（ANA）滴度异常升高2例。就诊时5例病人为急性肾衰竭（ARF），5例为慢性肾脏病（CKD，3期或3期以上）基础上的ARF，1例肾活检证实合并IgG4相关肾小管间质肾炎。经糖皮质激素等综合治疗，5例ARF病人血肌酐（SCr）恢复正常;5例CKD基础上的ARF病人中1例SCr恢复正常，4例恢复到基线水平。糖皮质激素治疗结束后SCr水平较治疗前明显降低（t=5.2，P<0.05）。

结论该病肾衰竭的原因主要是腹膜后纤维化导致的梗阻性肾病;糖皮质激素治疗能延缓肾衰竭进展，部分病人SCr降至正常水平;肾功能预后与确诊时机和恰当的治疗密切相关。

[关键词]肾功能不全;免疫球蛋白G;腹膜后纤维化;疾病特征

[中图分类号]R692.5;R572.2

[文献标志码]A

[文章编号]2096-5532（2020）01-0092-03

IgG4相关疾病（IgG4-RD）通常以单个或多个器官肿大为主要临床表现，其病理特征包括IgG4+淋巴浆细胞为主的细胞浸润、席纹状纤维化以及闭塞性静脉炎等[1]。IgG4-RD引起腹膜后纤维化者，称为IgG4相关腹膜后纤维化（IgG4-RPF）。临床上IgG4-RPF较罕见，但常导致肾衰竭[1]。本文对10例IgG4-RPF致肾衰竭病人的临床资料进行回顾性分析，以期加深临床工作者对该病的了解。现将结果报告如下。

1对象和方法

1.1研究对象

2009年1月—2015年1月，我院共确诊IgG4-RD病人36例，其中IgG4-RPF者13例（33.3%），10例（77.0%）导致肾衰竭。诊断标准：IgG4-RD的确诊依据严格的临床和病理诊断，病人至少进行过一个器官的病理活检，主要的组织病理学特征包括显著的淋巴浆细胞浸润（IgG4+/IgG+细胞比例>40%，且IgG4+浆细胞计数>10/HPF）、席紋状纤维化（中心性或弥散性）以及闭塞性静脉炎等[2];同时，该病人影像学或病理学检查显示合并腹膜后纤维化，并排除肿瘤、药物、感染等其他原因导致的腹膜后纤维化。慢性肾脏病（CKD）病人肾小球滤过率（GFR）评估采用CKD-EPI的GFR评估方程[3]。

1.2研究方法

对10例IgG4-RPF致肾衰竭病人的临床资料进行分析，并对治疗前后肾功能、血清IgG4等指标进行比较。采用SPSS19.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以[AKx-D]±s表示，两样本之间的比较采用Studentt检验;非正态分布的计量资料以中位数表示，两样本之间的比较采用非参数检验;分类变量资料以率表示。以P<0.05为差异具有显著性。

2结果

2.1一般情况

本组病人均为男性，起病年龄为52～76岁，平均（64.2±10.0）岁;起病至确诊IgG4-RPF的时间为2～19月，平均（10.6±7.6）月。受累部位：腹膜后10例，颌下腺5例，浅表淋巴结3例，胰腺2例，肾间质、泪腺、胸腺、消化道、胆系、腹主动脉、肺和内耳各1例。

2.2实验室检查

本组病人白细胞计数为（3.88～26.59）×109/L，中位数为6.70×109/L，仅1例病人白细胞明显升高;嗜酸性粒细胞计数为（0.19±0.16）×109/L，均无明显升高者;血红蛋白水平为（90.5±22.9）g/L，9例病人存在贫血。4例病人尿蛋白（+），无镜下血尿及肉眼血尿病人。C-反应蛋白（CRP）水平为0.6～42.3mg/L，中位数为6.80mg/L，6例病人CRP水平升高。血红细胞沉降率（ESR）为17～110mm/1h，中位数为34.5mm/1h，10例病人ESR均升高。血清IgG4浓度为（8.05±4.13）g/L，9例病人IgG4升高。2例病人抗核抗体（ANA）阳性（1∶320）。血清补体C3水平为（0.83±0.18）g/L，7例病人C3水平降低。本组5例病人就诊时为急性肾衰竭（ARF），5例为CKD基础上的ARF，血肌酐（SCr）均值为（632.5±269.3）μmol/L。5例CKD病人的GFR为（39.4±9.3）mL/（min·1.73m2）。1例病人经肾穿刺活检证实合并IgG4相关肾小管间质肾炎（IgG4-TIN）。

2.3影像学检查

本组9例病人影像学检查示双侧轻度肾盂及输尿管积水，1例左侧肾盂积水;6例病人就诊时存在肾脏萎缩（右侧2例，左侧3例，双侧1例）。腹膜后纤维化包块表现：腹主动脉上段、腹主动脉分叉水平处周围可见软组织密度影包绕（5例）;腹主动脉下段周围、骶前盆壁软组织明显增厚，边界粗糙，包绕腹主动脉下段、双侧髂总动脉，双侧输尿管下段走行其内（4例）;左肾门软组织影（1例）;腹主动脉末段（L4水平）至双侧髂总动脉扩张（腹主动脉瘤），病变管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，软组织影包绕，双侧输尿管受压，分界不清（1例）;腹主动脉钙化（6例）。

2.4治疗与预后

所有病人均接受糖皮质激素治疗，起始用量为泼尼松0.6～0.8mg/（kg·d）口服，2～4周开始减量，治疗2～3个月减至5～10mg/d维持治疗，治疗6～8个月停药。1例病人加用环磷酰胺，每次0.2g隔日静脉推注，累积用量达7.0g时停用。4例病人在使用糖皮质激素治疗前接受外科介入治疗（输尿管支架治疗2例，胆总管支架治疗1例，腹主动脉支架治疗1例）;1例病人在使用糖皮质激素治疗缓解后接受输尿管支架置入治疗。6例病人行血液透析治疗。

糖皮质激素治疗结束后SCr水平为（139.6±76.7）μmol/L，较治疗前有明显下降（t=5.2，P<0.05）。6例病人SCr恢复正常水平（其中1例考虑为高血压肾损害、慢性肾衰竭病人），4例SCr未降至正常范围，变为慢性肾衰竭。4例SCr未恢复正常的病人，治疗后GFR为（31.5±11.2）mL/（min·1.73m2），较治疗前无显著改善;均在糖皮质激素治疗前已经存在CKD，且在糖皮质激素停药后血清IgG4浓度持续升高。该4例病人中，1例在起病时存在严重感染;1例对糖皮质激素反应不敏感;1例在ARF需要替代治疗时，拒绝替代治疗，并使用造影剂行腹主动脉支架置入术。10例病人治疗后血清IgG4浓度中位数为2.14（1.15～11.00）g/L，与治疗前比较明显降低（u=5.5，P<0.05）。合并IgG4-TIN病人治疗后补体C3浓度为1.25g/L，较治疗前（0.67g/L）升高并恢复正常水平。

随访48（12～74）个月，无病人发生恶性肿瘤、死亡。2例病人复发，其中1例糖皮质激素停药2年后，出现硬化性胆管炎、胆系梗阻，先给予置管引流，再给予糖皮质激素治疗，效果显著;另1例病人在糖皮质激素使用1月时的减量过程中出现感觉神经性耳聋（SNHL）。以上2例病人在重新使用泼尼松片40mg/d治疗以后症状缓解，且SCr均持续正常。1例病人糖皮质激素治疗无效，加用环磷酰胺治疗（累计约7g），SCr始终未恢复正常水平。

3讨论

IgG4-RD好发于中老年男性，在腹膜后主要表现为腹膜后纤维化、炎性腹主动脉瘤等[1，4]。目前IgG4-RPF尚无明确诊断标准，研究者多参照IgG4-RD的诊断标准。而国内外对于IgG4-RD的诊断标准也仍处于探讨阶段，越来越多的研究表明，血清IgG4浓度升高并非诊断所必需[5-6]，所以本研究采用了临床与病理相结合的诊断标准。IgG4-RD常有过敏性疾病史[4]，本组50%病人合并过敏性疾病。本文中以腰腹疼痛、体质量下降、ARF等特发性腹膜后纤维化（iRPF）常见临床特征起病者仅占50%，5例病人确诊IgG4-RPF时已经存在CKD，且多数CKD病人病因不明确。

IgG4-RD可累及肾间质、肾小球，尿蛋白可增多，累及肾间质时低补体血症发生率高[2，7]。本文中累及肾间质病人存在低补体血症，且治疗后补体C3水平恢复正常，这与KIHARA等[7]的研究结果相同，补体的动态变化是否可用于监测病情变化有待于进一步证实。IgG4-RPF可发生梗阻性肾病导致肾衰竭，但在单侧梗阻或梗阻较轻不足以导致肾功能受损时，应注意寻找其他导致肾衰竭的因素，如合并IgG4-TIN、肾小球病变，甚至是肾毒性药物导致的肾损害等。

IgG4-RPF往往对糖皮质激素反应敏感[2，5]，本组有9例病人在使用糖皮质激素后起效迅速，疗效显著，且无明显副作用，仅1例病人使用糖皮质激素治疗无效。目前，国内外缺乏腹膜后纤维化致肾衰竭影响肾功能预后的相关研究，仅有1项研究表明影响因素為诊断时即出现CKD、糖皮质激素治疗前SCr升高和使用输尿管支架等[8]。本文4例SCr未恢复正常的病人存在诊断时即出现CKD、SCr升高，治疗后IgG4浓度仍持续升高，对糖皮质激素治疗不敏感等特点。因而，IgG4-RFP的早期确诊和及时治疗有利于肾功能的恢复，从而改善病人预后。因此，IgG4的持续升高可能预示着肾功能预后不良，而是否以血清IgG4浓度降至正常为治疗终点尚需进一步研究。

本文对IgG4-RPF肾功能损害进行了描述，为国内首次，因疾病罕见，样本量较小，未能对所有尿蛋白阳性病人进行肾穿刺活检术，仅使用SCr粗略评估肾功能变化情况。经及时诊疗，IgG4-RPF导致AKI病人肾功能均恢复正常，确诊CKD的病人SCr水平有所下降，其中1例病人SCr甚至恢复正常水平。这提示我们，即使是IgG4-RD导致的病程较长的CKD病人，及时确诊和治疗仍能延缓慢性肾衰竭的进展。未来需要多中心、大样本量联合研究，并着眼于肾脏病理检查，以明确IgG4-RPF累及肾脏的原因、病理类型、内外科治疗优势以及影响预后的因素。

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（本文编辑 马伟平）