胃肠道间质瘤CT表现与Ki-67指数及危险分层相关性

孟美玲　房良　刁泽园　李晓宇　徐永红

[摘要]目的探讨胃肠道间质瘤（GIST）病人CT表现与Ki-67指数、危险分层的相关性。

方法回顾性分析行CT检查并经手术病理及免疫证实的464例GIST病人的临床病理及影像学资料，探讨GIST的CT征象与Ki-67指数、危险分层的相关性。

结果单因素分析显示，CT显示的肿瘤大小、边界、轮廓、坏死或囊变与Ki-67指数呈正相关（r=0.326～0.446，P<0.05），生长方式、密度、溃瘍与Ki-67指数相关性较弱（r=0.173～0.259，P<0.05）;钙化与Ki-67指数无相关性（P>0.05）。多因素Logistic回归分析显示，肿瘤直径>4.65cm（OR=1.163，95%CI=1.055～1.282，P<0.05）和边界不清（OR=3.701，95%CI=2.185～6.269，P<0.001）是区分Ki-67指数≤5%和>5%的有效指标。Ki-67指数与病理检查的肿瘤直径、核分裂象、肿瘤部位、危险度分层呈正相关（r=0.143～0.508，P<0.05）。CT显示的包块大小、部位、边界、轮廓、生长方式、密度、坏死或囊变与危险分层呈中高度正相关（r=0.336～0.809，P<0.05），溃疡与危险分层呈弱相关（r=0.216，P<0.05）;钙化、性别与危险分层无相关性（P>0.05）。

结论GIST的CT征象具有一定特征性，与Ki-67指数、危险分级密切相关，对GIST的临床治疗方案选择、预后判断具有一定的指导意义。

[关键词]胃肠道间质肿瘤;体层摄影术，X线计算机;Ki-67指数;危险

[中图分类号]R735

[文献标志码]A

[文章编号]2096-5532（2020）01-0017-05

胃肠道间质瘤（GIST）是起源于消化道最常见的间充质肿瘤，占胃肠道间叶肿瘤的70%[1]，占所有胃肠道恶性肿瘤的1%～2%[2]。GIST可发生在消化道任何部位，主要是胃、小肠、结直肠、食管等，也可发生在肠系膜、网膜、腹膜后等部位[3]。GIST生物学上可表现为良性到恶性，且恶性GIST术后易复发。CT是较常见的术前检查方法，目前研究GIST的CT征象与危险分级间的关系评估肿瘤恶性程度的文献较多[4-5]，但是通过CT征象间接评估GIST术后复发的文献较少。目前有大量研究发现Ki-67指数与GIST的复发、生存率相关[6]，而通过研究CT征象与Ki-67指数的关系以评估GIST术后复发的文献较少[7]。本研究拟通过对GIST病人CT征象与病理、Ki-67指数的相关性研究，探讨术前CT征象对判断GIST恶性程度及复发的价值。

1资料与方法

1.1一般资料

2012年1月—2019年8月，我院行CT检查并经手术病理及免疫证实的GIST病人464例，其中男220例，女244例，男女比例为1∶1.1。病人年龄10～84岁，平均（59.96±10.76）岁。肿瘤主要位于胃部（349例，占75.2%），其次为空肠、回肠（83例，17.9%）、十二指肠（30例，6.5%）、直肠和乙状结肠（2例，0.4%）。入选标准：①病灶经内镜或外科手术完整切除，病理诊断明确;②均为原发GIST，且术前未接受其他方式治疗;③临床病理资料完整。病人排除标准：①术前及CT检查前接受过任何治疗;②术后病理资料不完整;③合并其他肿瘤;④经皮穿刺获得病理诊断者（除外有术后病理诊断者）。

1.2研究方法

对所有GIST病人的CT影像及临床病理资料进行分析。CT检查采用64排螺旋CT扫描仪，检查前病人禁食至少6h，由两位高年资胃肠影像科医师分析图像数据。评价指标包括病灶的位置、大小、边界、轮廓、生长方式、密度、坏死或囊变、钙化、溃疡等。临床病理资料包括肿瘤大小、核分裂象、部位、危险度分级、Ki-67指数。根据Ki-67指数将病人分成Ki-67指数≤5%（A组）和>5%（B组）两组。分析GIST病人CT征象与Ki-67指数、危险分层的相关性。

1.3统计分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料结果采用[AKx-D]±s形式表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素ANOVA方差分析;计数资料比较采用卡方检验。临床病理资料、CT特征分别与Ki-67指数及危险分层的关系分析采用Spearman等级相关分析，Ki-67指数的影响因素分析采用多因素Logistis回归分析。

2结果

2.1CT特点

肿瘤直径0.6～40.5cm;Ki-67指数≤5%组的平均肿瘤大小为（3.6±2.4）cm，Ki-67指数>5%组为（6.6±4.7）cm;极低危组（1.3±0.4）cm，低危组（3.4±0.9）cm，中危组（4.6±2.1）cm，高危组（7.5±3.0）cm。肿瘤边界清楚288例（62.1%），轮廓规则330例（71.1%），腔内型、腔外型、混合型生长的肿瘤分别为151例（32.5%）、133例（28.7%）和180例（38.8%），密度不均匀312例（67.2%），伴液化、坏死或囊变270例（58.2%），存在钙化96例（20.7%），伴表面溃疡84例（18.1%）。

2.2Ki-67指数与GIST病理特征的相关性

Ki-67表达与核分裂象、病理检查肿瘤大小、肿瘤部位、危险度分级呈正相关（r=0.143～0.508，P<0.05）。见表1。

2.3GIST病人CT特点、临床特征与Ki-67指数的相关性

单因素分析结果显示，Ki-67指数≤5%和>5%组比较，GIST肿瘤大小、边界、轮廓、生长方式、密度、坏死或囊变、溃疡差异有显著性（t=-9.053，χ2=14.522～92.120，P<0.01），钙化差异无统计学意义（P>0.05）。肿瘤大小、边界、轮廓、坏死或囊变与Ki-67指数中度正相关（r=0.326～0.446，P<0.05），生长方式、密度、溃疡与Ki-67指数呈低度正相关（r=0.173～0.259，P<0.05）。见表2。

多因素Logistic回归分析显示，相对于肿瘤直径≤4.65cm组，肿瘤直径>4.65cm的GIST病人Ki-67指数>5%的风险度增加（OR=1.163，95%CI=1.055～1.282，P<0.05）;相对于边界清楚者，边界不清GIST病人Ki-67指数>5%的风险度增加（OR=3.701，95%CI=2.185～6.269，P<0.001）。

ROC曲线分析肿瘤最大直径的阈值，ROC曲线下面积（AUC）=0.741（P<0.001），切点为4.65cm。见表3、图1。

2.4CT特点与危险度分层的相关性

CT显示的不同肿瘤大小、部位、边界、轮廓、生长方式、密度、坏死或囊变、溃疡等危险分级差异有显著性（F=128.37，χ2=25.798～158.577，P<0.01），而性别、钙化的危险分级差异无显著性（P>0.05）。肿瘤的大小、部位、边界、轮廓、生长方式、密度、坏死或囊变等与危险分层呈中高度正相关（r=0.336～0.809，P<0.05），而溃疡与危险分层呈低度正相关（r=0.216，P<0.05）。见表4。

3讨论

GIST是消化系统最常见的一种间叶源性肿瘤，好发于胃（60%～70%）及小肠（20%～30%），结直肠约占10%[8]。本研究中，胃、小肠是GIST常见的好发位置，分别占75.2%、24.3%，与上述文献报道结果相一致。

CT是GIST的重要影像学检查方法。国内外研究认为，术前CT检查通过观察肿瘤的位置、大小、形态、边界、密度等情况，可以明确肿瘤的危险度分级，帮助确定治疗方案及手术方式[9-10]。ZHOU等[11]采用多变量Logistic回归分析研究发现，肿瘤直径>10cm、混合生长是评价高危险度GIST的独立预测因子;而谭森良等[12]则认为，肿瘤直径≥5cm、边界不清表示GIST病人多为中、高度危险性。本文研究结果显示，高度危险、中度危险、低度危险、极低度危险组平均肿瘤直径差异有显著性，GIST肿瘤直径与危险度分级呈正相关，提示肿瘤直径越大，其病理危险分级为较高危险的概率越高，肿瘤恶性程度越高。仝莉等[13]研究显示，小肠及胃肠道外的间质瘤危险度更高。本研究显示，危险度分级与肿瘤部位存在显著相关，肠道间质瘤的危险分级较胃部间质瘤更高，2例分别位于乙状结肠、直肠的GIST均为高危险分级。相关研究认为，高危险分级间质瘤的CT征象多为不规则且呈分叶状、边界不清、腔外型生长;肿瘤坏死是高危分级GIST的重要CT特征[14-16]。本研究结果显示，GIST病人CT检查显示肿瘤直径大、边界不清、形态不规则、腔外型或混合型生长、密度不均匀、出现坏死或囊变，提示恶性程度高，且与危险分级呈正相关，有上述CT征象的GIST病人的病理危险分级为较高危险分级的概率增加，恶性的概率增加。有研究认为伴有溃疡的GIST为较高危险分级的可能性大[14]。本研究结果显示，GIST病人CT显示的溃疡与危险分级有相关性，但其相关性较弱，伴有溃疡的GIST病人为较高危险分级的概率相对较低，恶性的概率也相对较低。LI等[7]研究151例GIST发现，钙化与危险分级无关。本研究结果与其一致。

根据肿瘤部位（胃或非胃）、大小、核分裂象及有无破裂，美国国立卫生研究院（NIH）改良分类方法将GIST分为极低危、低危、中危、高危4个等级，其中核分裂象是评估复发风险最主要的因素[17]。但是核分裂象只代表细胞处于有丝分裂的M期，不能全面评估细胞增殖[18]。Ki-67是一种仅存于增殖细胞核中的核蛋白，表达于细胞增殖的G1、S、G2和M期，只在G0期不表达[19]，与核分裂象相比，是一个评价细胞增殖更全面的指标。目前大量研究表明，Ki-67在乳癌、胃癌、肺癌、肝细胞癌等多种恶性肿瘤预后评估中有一定的意义[20-25]。有关GIST研究发现，Ki-67指数与GIST的危险分级、恶性程度、复发风险有关[7，26-28]。BELEV等[29]研究显示，Ki-67指数>6%的GIST复发风险高。ZHAO等[30]的研究显示，Ki-67指数的临界值为5%时ROC曲线有较高的灵敏度、特异度，并且Ki-67指数>5%提示GIST病人的复发风险高、无病生存率差。LIANG等[31]研究显示，当Ki-67指数<5%时GIST病人有更高的疾病生存率。本文的研究结果显示，Ki-67指数>5%与Ki-67指数≤5%在极低危、低危、中危、高危组表达差异有统计学意义，且Ki-67指数与危险分层呈正相关，与相关文献研究结果一致[7，32]，表明高表达的Ki-67指数主要发生于中高危险分级GIST，肿瘤的恶性程度较高，Ki-67可以作为预测GIST恶性潜能的有效指标。本文病理结果显示，Ki-67指数>5%组肿瘤直径大于Ki-67指数≤5%组，而且Ki-67指数与肿瘤直径、核分裂象呈正相关，高表达Ki-67的GIST病人肿瘤直径更大、核分裂象更高，与相关文献研究结果一致[33-34]。提示Ki-67指数可以作为评价GIST危险度高低及评估肿瘤恶性程度的有效指标。王剑屏等[30]研究认为，Ki-67表达与肿瘤部位有关，胃肠道外肿瘤高表达Ki-67发生率高于胃肠道肿瘤，且结直肠GIST中Ki-67指数常高于胃、小肠GIST[8]。本研究结果显示，肠道高表达Ki-67的发生率明显高于胃部，直肠和乙状结肠GIST的恶性程度较小肠、胃GIST更高。因直肠和乙状结肠GIST的发生率较低，其恶性程度的高低有待大样本研究进一步证实。

Ki-67指数与GIST的复发转移有关[29-30]，但通过研究CT征象与Ki-67指数关系间接探讨GIST复发风险的文献较少。LI等[7]对131例GIST病人的研究显示，CT显示的肿瘤大小、輪廓和边缘等与Ki-67指数呈正相关，而且肿瘤直径>5.75cm和溃疡是区分Ki-67指数≤5%和>5%组的有效指标。本文研究单因素分析结果显示，肿瘤直径较大、边界不清、形态不规则、伴坏死或囊变的GIST病人Ki-67指数高表达的概率明显增加，可能复发的风险更大;多因素分析结果显示，肿瘤直径>4.65cm、边界不清是区别Ki-67指数≤5%和Ki-67指数>5%组的有效指标，与LI等[7]的研究结果不一致。需大样本研究进一步证实。

综上所述，CT的某些征象、Ki-67指数有助于判断GIST的恶性潜能及复发风险，为该肿瘤治疗方案的选择、疗效评估提供了重要的影像学证据。

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（本文编辑 黄建乡）