基层医院应用高频超声诊断痛风性关节炎的现状

张春侠，瞿茹莼，赵菊芳，张俊玲

（昆山市第六人民医院超声科 江苏 昆山 215300）

痛风是嘌呤代谢紊乱和或血尿酸升高引起的一组综合征。痛风性关节炎则是尿酸盐结晶从过饱和的体液中析出沉积于关节囊、关节软骨表面及其周围软组织内引起的关节损伤和炎症反应[1]。发病人群以男性居多，且呈现逐渐年轻化。以往的诊断大部分是靠临床表现和血尿酸升高，但部分痛风的临床表现并不典型，从而使其诊断复杂化，增加了漏诊或误诊率。肌骨超声的开展为关节病变的诊治打开了另一扇窗，它利用高频超声波穿透力强的特点，可清晰的显示关节表面、软骨及周围软组织的病变，可探测到尿酸盐的沉积，如“双轨征”、痛风石，这两者为痛风的特异性表现[2]。高频超声具有操作方便、无辐射、相对价廉的特点，已逐渐被应用于各种肌肉骨骼及关节病变的诊断中[3]。

1 高频超声下痛风性关节炎的声像图表现

痛风性关节炎的超声下表现包括：关节腔积液、滑膜增生、腱鞘炎、尿酸盐结晶、痛风石、骨侵蚀、以及关节周围软组织肿胀等改变。

仪器：采用飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，

选用高频探头，探头频率5-18MHZ，体型肥胖患者选用5-12MHZ探头；选择肌骨常规条件，多普勒选择低速血流，增益调至相对较大但不产生噪音信号为宜。检测关节一般有膝、肘、踝及第一跖趾关节，急性期患者超声表现多为关节肿胀、滑膜增生、关节积液，积液内见点状结晶，结晶较多时，积液内可见密集点状强回声悬浮，呈“暴风雪”征，此为痛风性关节炎的特异性表现；增厚的滑膜内可见血流信号；部分病人首次发作后，进入较长的间歇期，几年甚至十几年不发作；部分病例反复发作病程迁延至慢性，超声下可检出尿酸盐长期聚集后形成的痛风石（见图1），其表现为：关节周围软组织、肌腱、韧带内的团块样回声，有的呈高回声，后伴声影，有的呈低回声，似云雾样，边界欠清；持续的尿酸盐结晶不断释放炎症因子，产生TNF-a、IL-1，激活炎症通路，导致骨破坏及周围肌肉的损伤，形成骨侵蚀，超声下表现为骨皮质表面不光整，呈“虫蚀”样改变；关节软骨超声下呈无回声，其表面有尿酸盐沉积时，呈一线样强回声，与正常的关节骨皮质表面的强回声形成双边，呈“双轨”征（见图2）。部分非慢性病例也会出现此种表现。“双轨征”、“暴风雪征”、痛风石均为痛风的特异性超声表现，尿酸盐结晶沉积在不同的部位会产生不同的超声表现。

2 基层医院应用高频超声诊断痛风性关节炎的现状

基层医院诊断痛风性关节炎，主要靠临床表现，有无高嘌呤饮食、饮酒史，血尿酸升高及X线检查等，但部分病例临床表现并不典型，有相当多的患者直接接受了经验性治疗，病情延误。美国风湿病协会1977年制定的痛风诊断标准包括以下9条：（1）急性关节炎发作一次以上，一日内即达到发作高峰；（2）急性关节炎局限于个别关节；

（3）整个关节呈暗红色；（4）第一跖趾关节肿痛；（5）单侧趾关节炎急性发作；（6）有痛风石；（7）高尿酸血症；（8）非对称性关节肿痛；（9）发作可自行中止；凡具备3条以上，且除外继发性痛风者，即可诊断。痛风诊断的金标准是抽吸关节积液，在偏振光显微镜下检出尿酸盐结晶，但基层医院大都不具备这样的条件。

目前，基层医院应用高频超声辅助诊断痛风性关节炎的并不多。本地区基层医院目前开展此项技术的仅两三家，且大部分基层医院未设立独立的风湿科，痛风患者大都就诊于骨科。痛风多在夜间发作，患者因关节肿痛急诊就诊，病变早期症状不够典型，急性期部分患者无血尿酸增高，拍X线平片又无骨质破坏的改变，磁共振检查也不方便，故诊断痛风依据不够充分，加上科室专业性的偏差，致使部分患者病情被延误。自开展肌骨超声以来，疑似痛风性关节炎患者通过临床诊断加做关节系统超声，提高了诊断率，特别是对痛风早期、无症状高尿酸血症期及间歇期患者的筛查率有所提高。超声还可协助关节积液的抽吸，以快速缓解急性患者的疼痛及功能受限；同时还可超声引导下进行关节腔内药物注射治疗，经过超声随访及监测，部分患者的病情得到了有效的控制，通过降尿酸治疗，关节部位的尿酸盐结晶减少。高频超声频率高、穿透力强，有良好的对比度，可穿透关节软骨、关节间隙及被溶解或破坏的骨组织，可清晰的显示关节的表面、软骨及关节周围的软组织，对软组织病变有较好的显示。因此，高频超声有可能成为较理想的筛选痛风性关节炎的重要影像学检查手段之一。

3 超声与其他影像学技术诊断痛风性关节炎的比较

传统的X线检查可显示钙化性痛风石及骨质破坏，不能显示骨髓、软骨及软组织病变，在临床中，痛风石的形成往往需要很长一段时间，故X线检查仅在病变晚期及病变严重时才有鉴别意义[4]，且有辐射，临床应用受到一定限制；CT可以发现关节部位的骨内病变及痛风石，但发现关节的改变常在痛风首次发作后6～12年才出现[5]；双能CT（DECT）可以显示尿酸盐沉积及骨质破坏情况，对痛风的诊断有较高敏感性，但价格较贵，有辐射，不能在短期内多次使用[6]；MRI能显示痛风性关节炎的关节积液、滑膜增生、骨侵蚀、痛风石及骨髓水肿等，可早期诊断痛风性关节炎，对痛风的早期诊断明显优于CT和X线平片，特别是评价骨髓水肿、滑膜增厚，但其价格昂贵、检查和预约时间较长，临床医师和急性期患者无法耐受，实际应用有困难；高频超声作为一项快速发展的技术，便捷、价廉、重复性好，无辐射，且性价比高，已越来越普遍的应用于诊断和评价关节与软组织疾病，目前有可能成为诊断痛风性关节炎最有效的检查手段之一。

综上所述，高频超声通过其独特的声像图表现，以及无创、便捷、价廉、无辐射等优势可为临床在痛风的诊断、治疗及疗效监测等方面提供有力的依据，填补了以往影像检查技术的不足，值得在临床广泛推广应用。