英美医生谈就医感悟

徐文婷

提高就医体验是改善医患关系的重要一环。近日，《柳叶刀》杂志、美国有线电视新闻网（CNN）分别报道了英国和美国两位医生以一名患者的身份谈就医后的感悟，他们不约而同地认为，作为医生，掌握一些提高患者就医体验的技巧至关重要。

别触发患者的“安全区”

某个夜晚，我踩着滑板车回家，忘记把安全头盔的护目镜放下来。突然，人行道上有几个男孩扔来一个水气球，正中我的脸，打得眼睛很疼，视线也变模糊了。于是我去了附近的眼科医院，一位实习医生接待了我。为我做检查时，他似乎很紧张，一句话没说就俯下身来，将检查眼镜直接“怼到”我脸上，刺眼的光照进我的眼睛，然后他又一言不发地走开了。过了一会儿，一位医师看到了我，随后的诊疗变得不一样了。她自信而温柔，轻轻地翻起我的眼睑，使我的瞳孔放大，用裂隙灯仔细检查的同时还不忘向我解释哪儿受伤了、需要如何治疗。

这两位大夫的态度真是天差地别，从医多年的我意识到，经验丰富的临床医生会以一种令人舒适的方式进入诊室、靠近患者并展开诊治，这样，患者往往不会有“私人领地”被冒犯等异样感受。然而，这说起来简单做起来难。

瑞士动物生物学家海尼·赫迪杰发现，动物都会本能地为自己划出一个“安全区”。美国人类学家爱德华·霍尔受到启示，将其应用于人类，提出了“空间关系学”，并探讨了如何利用它沟通。他将人际距离分为4类：亲密的（0～0.45米），通常适用于恋人、亲人之间，此距离可感受到对方的气味、呼吸、体温等；个人的（0.45～1.2米），一般适用于朋友之间，此时人们说话温柔，可以感知大量的肢体信息；社会的（1.2～3.5米），适用于认识但并非私人关系的个体之间，如上下级之间等；公共的（3.5～7.5米），适用于进行正式社交的个体或陌生人之间，会顾忌社会规则或习俗，这时的沟通往往是单向的。

美国普林斯顿大学心理学和神经科学教授迈克尔·格拉齐亚诺的研究发现，大脑中的神经元网络可以追踪附近的物体，在身体各个部位产生“安全区”。当有物体突然靠近我们的身体时，这些脑细胞就会引发防御和撤退反应，熟悉或“技巧熟练”的人能不知不觉地接近“安全区”，陌生又“笨拙”的人就会触响“警铃”。遗憾的是，我们的临床医生，每天都要与患者的“安全区”打交道，却很少接受如何与他们相处的技能教育。

当我还是一名医学生时，我学会了如何检查腹部、胸部等，却从未有人教我如何不触发患者的“警铃”，并根据他们发出的微妙“不适”信号来调整我的诊疗方式。普通的沟通技巧课更侧重于语言，例如，应对困难对话的技巧、怎样传达坏消息或探讨敏感问题等，很少涉及如何拉近与患者的距离。

当我做了患者后，得到的启示是：患者与医生相处时的感受，比交谈内容更让人难忘。我觉得，现在很多沟通障碍和医患矛盾就是源于医生对患者的“安全区”处理不当，临床医生掌握卸下患者防备心的技能十分重要。这是一门隐藏的沟通艺术，建议医生同行多向发型师、按摩师、裁缝等常常与他人有肢体接触的服务工作者学习，他们善于打消顾客的警惕心。比如，在问诊前让患者有充分心理准备，这就有助于消除诊疗过程中肢体接触的不适或反感情绪。每个患者的情况不尽相同，没有公式化的方法，医生们需要不断研究、实践和完善。

“死亡沟通”考验医德

美国俄勒冈州波特兰市内科医生罗恩·内藤说到，从业近40年的我，看到自己的血液检查结果时，便意识到可能患了晚期胰腺癌。可当我找医生确诊时，却以一种任何患者都不期望的方式得到了这个坏消息。

第一位医生是我认识了10年的内科同行，他认为这项血液检查结果不够准确，不足以证明晚期癌症。我觉得，他只是不想告诉我真相罢了。第二位医生为我做了肿瘤活检，但他在检查室大门敞开的情况下，就与一名学生讨论起结果来。“5厘米”“非常糟糕”等字眼，断断续续地从门里传了出来。其实，肿瘤超过3厘米就是一个非常危险的信号，患晚期胰腺癌的现实我是接受的，但这样当着我的面直接讨论病情的就医体验却让我感觉很糟糕。于是，我决定在预期生命还有6个月时，跟大家分享一课——“如何告诉患者死亡将近”，医生和医学生们一定要改善告知患者坏消息的方式。

研究显示，约3/4的重症患者都是像我这样收到“死亡通知”的，在一些医生看来，这是最不得罪人的方式。很多医生都会逃避“死亡沟通”，有的人会用冰冷难懂的医学术语与患者交谈，有的医生就只是走进来，站在门口对患者说“这是癌症”，甚至不坐下来细说就转身离开了。一项研究显示，如果医生经常忽视患者情绪变化，在坏消息的冲击下，患者很可能六神无主，以至于无法理解医生交代的事项。

还有一种情况是，医生和家属决定向患者隐瞒病情。2016年的一项调查发现，仅5%的癌症患者能充分了解自己未来病情将如何发展、可能有怎样的结局，并做出明智的决定。另一项研究发现，80%的转移性结肠癌患者仍认为他们会康复。事实上，化疗虽然可缓解症状，延长一段时间的寿命，却无法逆转该病发展。如果患者不了解实情，就无法为剩下的生命做出合理规划。有了直面死亡的心理准备，才能更有意义地度过剩下的时光。

“告知患者坏消息”不只是一项例行工作，还是治疗的一部分，采用适当的方式是医德的体现。2018年，一项针对内科医生的调查显示，几乎所有人都认为“死亡沟通”至关重要，但只有不到1/3的人接受过这方面的培训。有很多医生难以接受别人干预他们的沟通方式，认为这是一种“性格暗杀”。事实上，作为医生，“死亡沟通”技能是需要培养和学习的。

患者尤其是重症患者，不仅要经受身体上的疼痛，还要承受巨大的心理压力。高质量的就医体验能为他们减轻一些痛苦，甚至把就医当作一次認识自我的历程。也许只有真正体会过患者的紧张、无助和痛苦，才能设身处地想患者所想，痛患者所痛，进而为他们带去更贴心的服务。据了解，我国不少省市已为医生开展“换位体验式培训”，让医院领导及临床一线医护人员经历排长队挂号、漫长地等待叫号、接受检查、缴费取药等流程，体验当患者的滋味，感受患者焦躁不安等心理状态。有了这种体验，再回到自己的诊室面对患者时，或许会有不一样的沟通改变。就医体验一小步，医患关系一大步，相信不远的将来，我们的就医环境会更温暖与人性化。

（摘自《生命时报》）