相同的疾病，一生一死

高巍

那天是我急诊班，几位家属推着一位患者来到我的诊室。

家属很着急：“医生，您快点给我们看一下，结石犯了腰痛得厉害。”

我走向患者身边，看见患者躺在平车上很痛苦。“以前有输尿管结石吗？”我问。

“嗯，有，我这里还有两天前的检查结果。”家属说着赶紧拿出一个CT报告单。

CT显示：右侧输尿管结石。

“您现在哪里痛？”我边查体边问道。

“右侧，这儿，还有这儿。”患者指着右侧的腰背部回答。

“怎么个痛法？是绞着痛还是拽着痛？”我继续问着。

“好像是撕着痛，我也说不出来。就是结石犯了，您快给我打个止疼针。”

“憋气吗？”我追问。

“不憋气，就是痛。”患者很痛苦地回答着。

家属也在一旁催促着让我快点给患者止痛。

患者既往有右侧输尿管结石，而且几天前的腹部CT显示右侧输尿管确实有结石，这次又是右侧腰部疼痛，首先考虑结石引起疼痛的可能性大，但是我就是觉得哪里不对，可能就是一种当医生的直觉。“哪里痛，您再指一下。”

患者的家属有些不悦，感觉我应该先给患者止痛。

患者用手再次指了指，我发现他疼痛位置在肾区上方与肩胛骨下角之间，而且我对他查体时发现，肾区叩击痛并不明显。我继续问道：“恶心想吐的感觉有没有？”

“没有。”

“总想去排大便的感觉有没有？”

“没有。”

“睾丸有没有牵拉痛？”

“没有。”患者回答着我，家属也再次出现不耐烦的情绪。

“先做个心电图吧，我感觉患者并不是结石引起的疼痛，咱们先排除一下心脏问题。”我耐心地解释着，心里很清楚这个时候家属会很不理解我的做法。

经过短暂的解释，我把患者带到抢救室，患者的双侧血压均正常，但是心电图结果显示：T波倒置，这表明了心肌缺血。

于是我把这个患者交接给了抢救室的内科医生，然后回到我的诊室继续看别的患者了。

大概在2个小时后，抢救室打来电话给我讲述了刚才那位患者的情况。“厉害啊！你怎么就觉得那个患者是心脏问题呢？你一会儿有时间来看看他的检查结果吧。”

“是‘夹层吗？”我问道。

“你真神了！”

下班后，我去抢救室找到内科医生询问起那个患者的情况。患者开始到抢救室的时候，内科医生也觉得这个患者的疼痛可能是心脏问题引起的，需要给患者监护吸氧。但是一开始患者和家属很不理解，经过反复的解释后患者进行了抽血和辅助检查。当血的结果出来后，内科医生立刻高度重视，因为D-二聚体的值高出正常200倍（编者注：D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进，是血栓形成非常敏感的指标）。抢救室医生叫来B超医生，这才揪出了患者这次疼痛的根源：主动脉夹层！

听了内科医生的讲述，我后背忽然冒出许多冷汗，一阵阵的后怕：如果当时我的第一判断错误，把患者这次的疼痛简单误认为是输尿管结石所引起，那么后果将不堪设想！

抢救室的医生问我，为什么我否定患者是结石引起的疼痛？

我回答：患者疼痛的位置和性质让我感觉到了不安，这就是急诊医生的直觉吧。

主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。主动脉夹层早期诊断和治疗非常必要，夹层一旦破裂大出血，基本可以宣布患者死亡了。

高血压和动脉硬化为主动脉夹层的主要原因。主动脉夹层由高血压动脉粥样硬化所致者占70%～80%，高血压可使动脉壁长期处于应急状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死，导致夹层形成。主动脉夹层临床表现为：大多数患者突发胸背部疼痛，疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂樣、两侧血压不等。

主动脉夹层的预防，调控血压是关键。如出现上述症状应避免活动、用力，立刻拨打急救电话。

这位患者是幸运的，虽然开始他和家属表示不理解，但是最终还是相信了医生，在夹层没有破的情况下上了手术台。但我接下来要说的这个病例却是个悲剧。

我曾接诊过另一男性患者，身材很瘦，被老伴用轮椅推着进了抢救室，老人诉憋气，既往有气胸病史。

针对憋气、胸痛症状，我建议患者先排除一下心脏问题，但是两位老人拒绝，坚持签字去拍胸片看看这个气胸量的多少。我努力地去劝说，但是他们还是坚持去照了胸片。胸片的结果显示没有气胸，老两口要离开医院。我和护士都劝老人再查一下心脏，哪怕就先做一个心电图。可经过十几分钟的解释和劝说，两位老人还是坚持要回家观察。

“我们不查，医生您别说了，我签字还不行吗？出什么事和你们没关系。”老人倔强地说。

“不是签不签字的问题，我们是怕您这次的憋气和心脏有关系，是为了您好，做一个吧，没事您也放心了……”真的，当时我真的是在求他。

可是最后，老两口还是签字离开了。

1个小时后，老人被120急救车再次送到抢救室，可是却早已没有了呼吸……

两个病例，一生一死，教训深刻！借这两个病例，我想说，如果出现憋气、胸痛（特别是疼痛为压榨性），疼痛向腰背部、肩部放射，并伴有大汗或偶伴恶心、牙痛，就算既往无心脏病史也应该高度重视去医院就诊，而且请一定要重视医生的建议和治疗。

同时，我还想说，也请医生朋友做好查体，仔细询问病史。因为患者本身对疾病并不了解，我们医生应该耐心给予解释，更应该多一些温度和关怀。