Q开关Nd: YAG 1 064nm激光联合氨甲环酸片治疗黄褐斑的疗效及对MASI评分的影响

王丽英 李娜 安英娟 马会妙 韩福谦

[摘要]目的：探究Q開关Nd：YAG 1 064nm激光联合氨甲环酸片治疗黄褐斑的疗效及对MASI评分的影响。方法：选取笔者医院2017年2月-2018年10月门诊收治的116例黄褐斑患者，按治疗方案的不同将患者分为对照组和观察组。对照组：51例，采用Q开关Nd：YAG 1 064nm激光治疗;观察组：65例，在对照组治疗的基础上，联合氨甲环酸片治疗。比较两组患者的临床疗效、治疗前后黄褐斑皮损面积和严重度指数（Melasma area severity index， MASI）以及不良反应发生和复发情况。结果：观察组患者治疗后有效率（93.85%）明显高于对照组（74.51%），组间比较差异具有统计学意义（χ2=8.54，P=0.00）;观察组患者治疗4周后MASI评分为（10.63±3.63）分，略低于对照组的（11.38±3.76）分，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者治疗后8周、12周MASI评分为（8.21±3.28）分、（6.32±3.51）分，均明显低于对照组的（9.56±3.54）分、（8.23±3.40）分，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组患者不良反应发生率12.31%，低于对照组的27.45%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者复发率3.08%，明显低于对照组的13.73%，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论：相比单一使用Q开关Nd：YAG 1 064nm激光治疗方案，联合使用氨甲环酸片治疗黄褐斑有效性更明显，可相对减少治疗相关不良反应，且明显降低复发率，可在临床推广使用。

[关键词]黄褐斑;氨甲环酸;Q开关Nd： YAG 1 064nm激光;MASI评分;联合治疗

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）01-0037-04

Effect of Q-switch Nd： YAG 1 064nm Laser Combined with Tranexamic Acid Tablets on the Treatment of Chloasma and Its Effect on MASI Score

WANG Li-ying，LI Na，AN Ying-juan，MA Hui-miao，HAN Fu-qian

（Department of Dermatology， Tangxian People's Hospital，Baoding 072350，Hebei，China）

Abstract： Objective  To explore the effect of Q-switch Nd： YAG 1 064nm laser combined with tranexamic acid tablets on the treatment of chloasma and its effect on MASI score. Methods  The study selected 116 patients with melasma who were admitted to our hospital from February 2017 to October 2018， the patients were divided into control group （51 cases） and observation group （65 cases） according to different treatment options. The control group was treated with Q-switched Nd： YAG 1064nm laser treatment， the observation group was treated with a combination of tranexamic acid tablets on the basis of the treatment plan of the control group. The clinical efficacy of the two groups of patients， the area of melasma area and severity index （MASI） before and after treatment， and the occurrence and recurrence of adverse reactions were compared. Results  The effective rate after treatment in the observation group （93.85%） was significantly higher than that in the control group （74.51%）， and the difference between the groups was statistically significant（χ2=8.54，P=0.00）.The MASI score of the observation group was （10.63±3.63） after 4 weeks of treatment， which was slightly lower than that of the control group （11.38±3.76）， there was no significant difference between the groups （P>0.05）. The MASI scores of the observation group at 8 weeks and 12 weeks after treatment were （8.21±3.28） and （6.32±3.51）， which were significantly lower than those of the control group （9.56±3.54） and （8.23±3.40）， the difference between groups was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group （12.31%） was lower than that in the control group （27.45%）， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The recurrence rate of the observation group （3.08%） was significantly lower than that of the control group （13.73%）， the difference between groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  Compared with the single-use Q-switched Nd： YAG 1064nm laser treatment protocol， the combination of tranexamic acid tablets in the treatment of chloasma patients can significantly reduce treatment-related adverse reactions and significantly reduce the occurrence of recurrence， it is worth promoting in clinical use.

Key words： chloasma; tranexamic; Q-switch Nd：YAG 1 064nm laser; MASI score; combination therapy

黄褐斑是临床常见的损容性皮肤病之一，具有易复发、难治等特点，属于色素障碍性皮肤病范畴[1-2]。其目前病因尚不明确，多认为与妊娠、紫外线、遗传、口服避孕药及内分泌等因素相关，其中育龄期女性是主要发病人群，约占90%[3]。黄褐斑不仅影响容貌，且患者常伴有月经失调、失眠等内分泌及神经系统功能紊乱，严重影响患者生活质量。既往黄褐斑的治疗多以抑制黑素细胞活性、降低黑色素的形成以及加快黑色素的降解为主[4]，近年来，随着光学技术的不断研究，激光已被广泛应用于黄褐斑临床治疗中，它可通过将极强的能量瞬间形成能量密度极高的巨脉冲，发射到病变组织中，致使黑素细胞内的黑素颗粒爆破[5]。然而，黄褐斑具有易复发的特点，单一激光治疗黄褐斑虽具有一定疗效，但患者复发率较高已被多项研究证实[6]。因此，针对黄褐斑的治疗，在保证临床有效性的基础上，控制不良反应与复发的发生情况，已成为临床关注重点。氨甲环酸是一种合成的氨基酸类抗纤溶药，近年来已逐渐被应用于黄褐斑的治疗。本研究通过设立对照试验，比较单一接受Q开关Nd： YAG 1 064nm激光治疗与加用氨甲环酸片的患者临床疗效、治疗前后MASI评分以及不良反应发生和复发情况，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2017年2月-2018年10月皮肤科门诊收治的116例黄褐斑患者。将研究对象按治疗方案的不同分为对照组和观察组。对照组：51例，其中男4例，女47例，平均年龄（35.36±6.18）岁，平均病程（6.31±2.06）年，平均MASI评分（12.73±3.41）分;对照组：65例，其中男6例，女59例，平均年龄（33.69±5.73）岁，平均病程（6.24±1.75）年，平均MASI评分（12.73±3.41）分。纳入标准[7]：①符合《中国中西医结合学会黄褐斑诊断标准（2010版）》;②治疗期间做到严格防晒者;③患者及家属对研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并炎症后色素沉着、色素性扁平苔藓、Riehl黑变病等皮肤病者;②妊娠和哺乳期女性;③合并严重肝、肾等功能不全或有严重系统性疾病者;④有血栓形成趋向及家族病史、凝血功能异常者。两组患者的性别、年龄、病程和MASI评分等一般资料组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。且本研究经院内伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 仪器与药物：Q开关Nd： YAG （吉林省科英激光技术有限责任公司，KL-M）激光治疗仪，波长1 064nm，光斑直径8mm，能量密度设定1.0～1.5J/cm2;氨甲环酸片（河南省新谊药业股份有限公司，国药准字H41021481，规格0.125g）。

1.2.2 治疗方法：对照组：治疗前清洁患者面部皮肤，建立治疗档案并拍照存档。治疗中患者和医师均佩戴防护眼镜，根据其颜色深浅、皮损大小、皮肤敏感度及肤质调节能量，先以耳前皮肤由低到高能量测试，扫描2～3次，观察3～5min，以黄褐斑皮肤轻度发红为度。然后以匀速横纵往返扫描全面部，皮损区加强扫射，共2～3次。治疗后冷敷补水面膜，有发红、轻度肿胀等反应明显者冰敷30min。每2周1次，6次为1个疗程，均接受1个疗程的治疗。每2周1次，每次治疗根据皮肤变化调整治疗参数;观察组：患者在对照组治疗基础上服用氨甲环酸片，2次/d，每次2片，3个月为1个疗程，随访6～12个月。

治疗期间嘱咐患者使用防晒护肤品，注意防晒;禁止使用果酸、维A酸等角质剥脱产品及祛斑美白类化妆品;加强皮肤的保湿、补水护理;嘱咐加用氨甲环酸的患者若出现月经周期或出血量的异常，停止服药并到医院复查。

1.3 疗效判定标准[8]：黄褐斑皮损面积和严重度指数（Melasma area severity index，MASI）评分：MASI=0.3（DMR+HMR）AMR+0.3（DF+HF）AF+0.3（DML+HML）AML+0.1（DC+HC）AC。A代表黄褐斑累及区域，其中0分（正常）、1分（黄褐斑面积占所在区域皮肤面积<10%）、2分（10%≤黄褐斑面积占所在区域皮肤面积<30%）、3分（30%≤黄褐斑面积占所在区域皮肤面积<50%）、4分（50%≤黄褐斑面积占所在区域皮肤面积<70%）、5分（70%≤黄褐斑面积占所在区域皮肤面积<90%）、6分（黄褐斑面积占所在区域皮肤面积≥90%）;H为色素的均匀一致性程度，其中0分（极不一致）、1分（轻度一致）、2分（中度一致）、3分（明显一致）、4分（几乎完全一致）;D为色斑加深程度，其中0分（无加深）、1分（轻微加深）、2分（一般加深）、3分（明显加深）、4分（严重加深）;F为前额部;ML为左颊部;MR为右面颊部;C为下颌。总分为0～48分，分數越低说明黄褐斑越轻。MASI评分由3位医师共同评分，取平均值。

临床疗效评估标准[9]：治愈：①MASI评分较治疗前下降≥0.8;②肉眼视色斑面积消退>90%，颜色基本消失;显效：①0.5≤MASI评分较治疗前下降<0.8;②肉眼视色斑面积消退>60%，颜色明显变淡;好转：①0.3≤MASI评分较治疗前下降<0.5;②肉眼视色斑面积消退>30%，颜色变淡;无效：①MASI评分较治疗前下降<0.3;②肉眼视色斑面积消退<30%，颜色无明显变化。总有效率=（治愈+显效+好转）例数/总例数×100%。

1.4 观察指标：①比较两组患者临床治疗效果;②比较两组患者治疗前后MASI评分;③比较两组患者不良反应和复发情况。

1.5 统计学分析：统计学资料均应用SPSS 24.0进行数据统计分析，计数资料以（例/百分比）[n（%）]表示，行χ2检验;计量资料以（均数±标准差）（x?±s）表示，行t检验;组间差异比较，P<0.05为有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者疗效比较：观察组患者治疗后有效率93.85%，明显高于对照组的74.51%，组间比较差异具有统计学意义（χ2=8.54，P=0.00）

2.2 两组患者治疗前后MASI评分比较：观察组患者治疗4周后MASI评分为（10.63±3.63）分，略低于对照组（11.38±3.76）分，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者治疗后8周、12周MASI评分为（8.21±3.28）分、（6.32±3.51）分，均明显低于对照组（9.56±3.54）分、（8.23±3.40）分，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）

2.3 两组患者不良反应和复发情况比较：观察组患者不良反应发生率12.31%，低于对照组的27.45%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者复发率3.08%，明显低于对照组的13.73%，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

黃褐斑是一种临床常见的难治性色素沉着性皮肤病，又称“肝斑”、“蝴蝶斑”[10]。黄褐斑无任何自觉症状，但因多发于面部等暴露部位，颜色呈现淡黄色至深褐色或浅黑色不等，严重影响患者容貌，给患者心理及精神带来诸多烦恼与痛苦。多项研究表明[11-13]，黄褐斑患者病变区表皮黑素细胞的活性比正常人更活跃，具有更多线粒体、核糖体、粗面型内质网和高尔基体，相关病理学检测也显示黄褐斑组织黑色素细胞增大，且树突明显突出，黑色素合成增加。因此，目前临床针对黄褐斑的治疗以抑制黑素细胞活性、加快黑色素的降解并减少黑素颗粒的形成为主。Q开关Nd： YAG 1 064nm激光利用瞬间爆破原理和选择性光热作用，其中强脉冲光可穿透表皮直达真皮部位，利于病变部位色素颗粒吸收，使黑素细胞迅速膨胀、破裂，形成细小的颗粒而被巨噬细胞吸收和吞噬，最终经皮肤或肾脏排出体外，进而达到去除色斑的效果，且激光脉冲时间短于皮肤组织热弛豫时间，保证周围细胞无损伤[14]。然而，激光照射治疗黄褐斑会导致皮肤一定程度的损伤，损伤细胞组织修复过程中易出现炎性色素沉着，致使黄褐斑复发以及出现色素沉着、皮肤水疱等不良反应[15-17]。如何在有效治疗黄褐斑皮损的基础上，进一步控制不良反应和复发情况已成为临床治疗焦点。

氨甲环酸是一种合成的氨基酸类抗纤溶药物，为临床治疗黄褐斑常用药物之一[16]。多项研究表明[17-19]，氨甲环酸可有效降低黄褐斑色素沉着，口服或局部给予均具有良好疗效，虽其治疗黄褐斑的确切作用机制尚未彻底阐明，但均与黑色素形成的关键酶—酪氨酸酶有关，因其化学结构与酪氨酸部分相似，也具有一个羟基，导致出现竞争性抑制，即氨甲环酸替代酪氨酸与酶结合，进而能有效针对黄褐斑发病机制，针对性抑制黑素细胞活性，减少酪氨酸代谢终物黑素蛋白的合成，达到消退色素、治疗黄褐斑的目的。此外，因黄褐斑属于慢性难治性皮肤病范畴，患者往往需数月乃至数年的治疗期，而氨甲环酸长期小剂量口服治疗黄褐斑，其疗效随时间呈越佳的趋势，且停药治疗后不会发生色素加深或色斑面积扩大[20]。

本实验笔者通过设立对照试验，观察黄褐斑患者加用氨甲环酸片的临床疗效及MASI评分影响。研究结果显示观察组患者治疗后有效率93.85%，明显高于对照组的74.51%，表明联合加用氨甲环酸治疗黄褐斑疗效优于单一使用Q开关Nd：YAG 1 064nm激光治疗;观察组患者治疗4周后MASI评分为（10.63±3.63）分，略低于对照组（11.38±3.76）分，但观察组患者治疗后8周、12周MASI评分为（8.21±3.28）分、（6.32±3.51）分均明显低于对照组（9.56±3.54）分、（8.23±3.40）分，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），这与顾锐龙[4]等研究报道一致，联合使用氨甲环酸可提高单一使用激光治疗的中远期疗效，符合氨甲环酸药代动力学作用时间。进一步探究两种治疗方案的安全性和可靠性，观察两组患者不良反应及复发情况，结果显示：观察组患者不良反应发生率12.31%，低于对照组的27.45%，观察组患者复发率3.08%，明显低于对照组（13.73%），组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），表明相较于单纯激光治疗，联合使用氨甲环酸片治疗安全性较高，且可显著降低复发率。

综上所述，相比单一Q开关Nd：YAG 1 064nm激光治疗方案，联合使用氨甲环酸片治疗黄褐斑在临床疗效更优的情况下，显著降低MASI评分，同时具有较好的安全性，为黄褐斑患者临床治疗方案的选择和调整提供重要的临床参考。

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[收稿日期]2019-06-20

本文引用格式：王丽英，李娜，安英娟，等.Q开关Nd： YAG 1 064nm激光联合氨甲环酸片治疗黄褐斑的疗效及对MASI评分的影响[J].中国美容医学，2020，29（1）：37-40.