肩关节后脱位的X线征象及其临床意义

黄钰坚，李 俊，何伟红，郭伟超，黄华仪 （广东省佛山市中医院医学影像科，广东佛山 528000）

肩关节后脱位较为少见，通常与严重创伤或癫痫发作相关[1-2]。X线因检查空间分辨率高、检查方便、廉价，是关节外伤首选检查方法，但其受体位影响，且图像重叠，肩关节后脱位漏诊率达60%[3]，很多患者常因误诊或漏诊错过了及时适当的治疗。本研究旨在探讨肩关节后脱位X线征象，提高肩关节后脱位的诊断准确性。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

收集2008年1月－2015年12月于佛山市中医院放射科行X线检查行手法复位及手术治疗确诊为肩关节后脱位的43例共44个关节(病例组)。根据Robinson分型[3]，纳入标准为简单脱位型(包括肱骨头的压缩骨折)，骨折-脱位型病例未纳入。男35例，女8例，年龄23～78岁，平均(43.12±12.29)岁。右肩30 个，左肩14个，其中1例为双侧肩关节后脱位病变。外伤原因：跌伤30例，机动车事故6例，被人打伤2例，骑三轮车跌倒、坠落伤、电击伤、自发性脱位、难治性癫痫各1例。其中手法复位32个，手术确诊12个。选取同期于佛山市中医院放射科行X线检查，性别、年龄与病例组相匹配的无肩关节后脱位60例正常人作为对照组，其中男32名，女28名，平均年龄(44.32±15.47)岁。

1.2 方法

1.2.1 仪器与方法 X线检查采用GE Definium 6000数字X线机，患者行X线片检查，43例X线投照体位为肩关节前后位和穿胸侧位。

1.2.2 X线征象分析 (1)槽线征：肱骨头压缩性骨折，在肩关节前后位片位肱骨头内侧出现“槽线”或关节面局部凹陷(图1)；(2)边缘征：肱骨头往后移位至肩胛盂后缘关节面，前后位肱骨头内侧与肩胛盂前缘间隙增宽，宽度大于等于6 mm(图2)；(3)灯泡征：肱骨上端内旋，使肱骨颈的轮廓消失(图3)；(4)半月缺乏征：正常的肱骨头与肩关节盂的重叠影消失(图2)；(5)Mouzopoulos征：肩关节后脱位时肱骨头最大限度地内旋，在正前位平片上，肱骨头的大、小结节投影连线就像希腊字母“M”(图4)；(6)肱骨头侧方后移。所有图像由1名10 a工作经验的主治医师及1名20 a工作经验的副主任医师进行双盲评价，存在分歧时互相讨论统一意见。

典型病例：图1，男，28岁，因跌倒3个月来院就诊。X线正侧位、穿胸位(图1a、b)显示肱骨头陈旧性损伤，局部可见硬化边。肱骨头内侧出现“槽线”(箭头)，槽线征阳性。轴位CT图(图1c)显示肱骨头压缩坍陷，并形成假关节。

图2，女，23岁，因跌倒1 d来诊。X线AP位显示肱骨头与关节盂正常重叠处消失(箭头)，半月缺乏征阳性。另肱骨头往后移位至肩胛盂后缘关节面，肱骨头内侧与肩胛盂前缘间隙增宽，宽度大于6 mm，边缘征阳性。轴位CT图(图2b)显示肱骨头反Hill-Sachs损伤。

图3，男，44岁，因电击伤2个月来诊。AP位(图3a)显示右肱骨近端陈旧性骨折，肱骨肱骨上端内旋，使肱骨颈的轮廓消失，肱骨头外形宛如灯泡，灯泡征阳性。轴位CT图(图3b)显示肱骨头反Hill-Sachs损伤，肱骨头与肩胛盂卡压。

图4，女，51岁，因跌倒3个月，左肩陈旧性损伤来诊。AP图显示肱骨头内旋，肱骨头的大、小结节投影连线(图4b)宛如字母“M”，Mouzopoulos征阳性；另肱骨内侧可见“槽线”，槽线征阳性。轴位CT图(图4c)显示肩关节后脱位并肱骨头反Hill-Sachs损伤(陈旧)。

图1 肩关节后脱位X线槽线征

图2 肩关节后脱位X线边缘征和半月缺乏征

图3 肩关节后脱位X线灯泡征

图4 肩关节后脱位X线Mouzopoulos征

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件。2位医生诊断结果有无差异性采用McNemar检验方法，并使用κ系数法分析两位医生评价肩关节后脱位各征象的吻合情况。两组X线征象差异采用两独立样本非参数Mann-Whitney U检验；参照手法复位或手术结果，计算X线征象诊断肩关节后脱位的敏感度和特异度。

2 结果

2.1 两位医生诊断结果差异性分析

两位医生诊断结果差异无统计学意义(P>0.05)，槽线征、肱骨头侧方后移高度吻合(κ=0.73、0.98)，边缘征、灯泡征、半月缺乏征中度吻合(κ=0.56、0.49、0.57)，Mouzopoulos征的吻合度弱(κ=0.37)，详见表1。

2.2 两组X线征象

病例组X线表现有边缘征、槽线征、灯泡征、半月缺乏征、Mouzopoulos征、肱骨头侧方后移征象的发生率高于对照组(P<0.01)，见表2。

2.3 各种X线征象诊断肩关节后脱位的准确度分析

由表3可知单个X线征象肱骨头侧方后移的准确度最高(98.1%)，其次是槽线征(89.4%)，Mouzopoulos征准确度最低(69.2%)。由表4可知征象组合的特异度及阳性预测值明显增高，任意3种或5种征象同时出现的准确度较高，均为68.3%，任意4种征象出现的准确度次之，为67.3%。

3 讨论

肩关节后脱位被称为“诊断的陷阱”[4]，肩关节后脱位诊断引起临床医师及放射科医师的重视。然而，国内外有关肩关节后脱位X线征象的文献样本量相对较少[1,5]。本文通过回顾性分析43例，共44个肩关节后脱位病例，通过常规的X线检查(肩关节前后位片、肩关节穿胸侧位片)研究肩关节后脱位的主要特征性表现，研究表明边缘征、灯泡征、半月缺乏征、Mouzopoulos征、肱骨头侧方后移征象能提高诊断的准确率，若出现3～5个征象时，则诊断其肩关节后脱位的正确率大大提升。

表1 两位医生诊断结果McNemar检验结果及各征象κ值

表2 两组X线征象差异性分析 例(%)

表3 肩关节后脱位X线征象准确性分析 (%)

表4 肩关节后脱位X线征象组合准确度分析 (%)

临床中，经常出现肩关节后脱位漏诊、误诊的情况。首先，由于肩关节后方的冈下肌、前方肩胛下肌及上部的冈上肌牢固地维持肩关节后方的稳定，因此肩关节后脱位是一种很少见的损伤，仅占了肩关节脱位的2%～4%[6]，临床医生对其缺乏诊断的经验。再者，临床的病理体征是很轻微的，没有明显方肩畸形及肩关节弹性绞锁现象。而影像学异常征象也是很细微的，X线检查正位片中肱骨头没有明显脱位，因此需要加拍肩关节侧位片及腋窝轴位[6]，但有时患者疼痛难受、体位受限，并不能一一满足[7]。再者，如X线片发现肩关节骨折，医师则主观认为骨折损伤是引起肩部症状的主要原因，忽略肩关节后脱位的可能。

本研究显示，单个X线征象肱骨头侧方后移的准确度最高(98.1%)，其次是槽线征(89.4%)，Mouzopoulos征准确度最低(69.2%)。肱骨头侧方后移是肩关节后脱位的直接征象，如果发现这一征象，可以较准确诊断肩关节后脱位。槽线征由Gor等[8]首次提出，指的是肩关节后脱位状态下肱骨内旋，肱骨头前内侧压缩性性骨折产生致密线，其位于肱骨头内侧关节面下，并与肱骨头关节面内侧缘平行，形如槽线状[9]。本研究中，“槽线征”出现33例，其敏感性为75.0%，特异性可达100.0%，提示槽线征对于诊断肩关节后脱位有着重要的诊断意义。Mouzopoulos征指的是肩关节后脱位时肱骨头最大限度地内旋时，在正前位平片上，利用肱骨头的大、小结节投影连线来诊断该征象[10]。本研究中，44个肩关节后脱位患者中出现27个(61.4%)，但是亦有15个正常对照组出现该征象，误诊率达25.0%。因此，Mouzopoulos征对于诊断肩关节后脱位有一定的局限性，这与文献报道有一定差异[10]，可能的原因有：(1) 征象的提出时间较短，暂未被大家所认知；(2)肱骨头内旋到一定程度会出现该征象，推测在投照体位不标准情况也会出现Mouzopoulos征，该征象有待进一步研究。灯泡征、半月缺乏征也是肩关节后脱位比较典型的征象，但受患者体位的影响较大，只能作为高度怀疑肩关节后脱位存在的影像间接依据[11]，临床上应该注意观察，可疑时应摄腋位片或进一步CT检查。本研究还显示多种征象组合的特异度及阳性预测值明显增高，达100.0%，任意3种或5种征象同时出现的准确度较高，均为68.3%，任意4种征象出现的准确度次之，为67.3%，但小于单个征象的准确度，分析可能原因是任意多种征象是多种征象组合准确度的一个平均值，而且本组病例对照组样本量有限，出现研究征象的案例较少，有待增大样本量进一步研究。因此，当临床上出现多种肩关节后脱位征象时，应高度怀疑后脱位的可能，建议进一步检查，以免漏诊。

综上所述，X线征象对肩关节后脱位的诊断具有一定的提示作用，可以帮助早期诊断肩关节后脱位，减少漏诊、误诊，使肩关节后脱位患者得到及早治疗，减少痛苦及改善预后。