静脉治疗标准作业程序的编制与应用

仇蓉，赵艳，胡慧玲，吴绮珣

静脉治疗是临床最常用的治疗手段，随着静脉治疗技术的发展，其多途径、多样化不断出现在临床应用中，其复杂性和风险性也日益增加，对静脉治疗护理技术提出了更高的专业要求[1]。为规避静脉治疗风险，提高护士安全意识、技术操作水平和服务能力，我国国家卫计委于2013年颁发《静脉治疗护理技术操作规范(WS/T 433-2013)》[2](下称《规范》)，以指导、统一、规范我国静脉治疗操作技术。但该《规范》面向全国各级医院和医疗机构，在条目中用了较多“应，宜，可”等变通的词语，以便各医院根据实际情况来界定。我院静脉治疗小组以《规范》为基础，参考美国2016版《输液治疗实践标准》[3]，制订适用于本院的静脉治疗标准作业程序(Standard Operating Procedure，SOP)[4]，经临床应用，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1医院及护士一般情况 ①本院为一所三级甲等综合医院，床位1 100张，病区单元42个，护士929人；日均完成病区患者静脉治疗980～1 200例。②静脉治疗小组核心成员9人，均为女性；年龄35～48岁，平均41.0岁，均为本科学历；主任护师1人，副主任护师3人，主管护师5人；静脉治疗专科护士1人(肿瘤科)；由主任护师担任组长。③静脉治疗小组联络员42人(含核心成员9人)，男3人，女39人；年龄28～45岁，平均37.0岁；均为本科学历；副主任护师2人，主管护师24人，护师16人。静脉治疗小组组长带领核心成员负责每年小组计划的拟定与实施、制度及相关流程的修订、质量控制检查、数据汇总分析、联络员培训；疑难静脉治疗及会诊等工作；小组联络员负责指导科室专项业务学习与开展、本病区相关数据收集，及与核心成员联络等。

1.1.2患者一般资料 以2018年2～8月住院行常规静脉治疗管理的42个病区患者为对照组样本池，随机统计其中1 d(5月8日)行静脉治疗患者1 152例，年龄最小12 d，最大91岁。以2018年10月至2019年3月应用静脉治疗SOP后的患者为观察组样本池，随机统计3月5日行静脉治疗患者1 112例，年龄最小15 d，最大90岁。两组一般资料比较见表1。

1.2方法

1.2.1静脉治疗管理方法

对照组采用本院护理部2015年制定的护理工作制度中静脉治疗规范，按其流程与要求进行操作与管理。观察组具体措施如下。

1.2.1.1成立项目小组 由静脉治疗小组9名核心成员组成。组长制订小组工作目标，前期工作中5名成员负责收集各病区相关资料及护理人员静脉治疗知识、技术掌握情况，目前尚存在的困难及学习需求等，并汇总；另3人负责核对及补充相关资料，使各方面的资料尽可能完整。后期采取小组讨论、分工合作的方式完成静脉治疗SOP的汇编。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2.1.2参考资料汇集 ①了解全院护士静脉治疗知识掌握情况，由项目小组成员参考相关文献[5-6]编制“护士静脉治疗相关知识调查问卷”。包括基本资料(12个条目)及静脉治疗相关知识(30个条目)，采用单选及多选的填写形式。采用问卷星调查方式发送给住院病区42名静脉治疗小组联络员，于7 d后全部收回。②选取《规范》、《输液治疗实践标准》，作为制订我院静脉治疗SOP的依据。

1.2.1.3静脉治疗SOP的汇编 汇编流程：①收集、汇总医院原有静脉治疗内容，包括护理部、院感科下发的所有规章制度，各科制定的规范、流程。②确定SOP制定范围和项目。根据问卷星调查结果，依据《规范》、《输液治疗实践标准》设计SOP实施项目，包括修订项目和新增项目；进行项目小组讨论，确定SOP应包括静脉治疗护士培训计划、发展规划、各项操作规范等。③起草SOP目录，分组讨论，包括规章制度、操作规范、专科操作、职业防护等，经多次讨论，最终定为九大部分58个子项目。④按九大部分分组拟定内容，项目小组成员每人负责1个部分，与相应联络员组成专题小组进行SOP内容汇编，然后汇总再进行修订与讨论，反复多次，形成初步SOP；上交护理部，经过审核修订后打印成册。静脉治疗SOP手册：最终成册的静脉治疗SOP为A4幅面、112页，内容包括11个章节，具体为静脉治疗小组介绍；静脉治疗小组组织构架；静脉治疗小组职责；静脉治疗护士培训计划(含成长计划，培训计划)；静脉治疗会诊流程；静脉治疗小组联络员名单；静脉治疗专科制度(6项)；静脉治疗专科规范(48类；其中第6类常用穿刺操作流程含7个步骤，第44类无针输液系统应用含6个下属类别)；静脉治疗常用方法(含常用材料、药物)；患者发生输液反应指引；患者发生空气栓塞指引。

1.2.1.4静脉治疗SOP的应用 ①全院护士培训。由项目小组成员负责，采取多种形式进行，包括将静脉治疗SOP手册挂护理部网页供全院护士查阅及自学；每周1次组织静脉治疗联络员学习SOP，1个月学完。各联络员回病区再培训病区全体护士，按先理论、后操作、再考核的培训方式，人人过关；各项培训过程及结果均记录在案备查。每个月1次全院静脉治疗护士专题培训，内容包括患者病情评估、治疗拟定、管道选择、健康宣教、操作执行、并发症处理、院感控制等。②静脉治疗SOP手册每个病区1本，置于规章制度资料盒内，护士长统一管理，护士随时查看与参照操作。

1.2.1.5质量控制 ①项目小组成员每个月不定期进行1次专项质量跟踪检查，检查内容包括：制度掌握、药品储存、查对、规范操作、输液(血)全过程5个方面，实行现场检查、现场评分，其中药品储存、查对、规范操作3项要求抽查病区在院患者50%以上，制度掌握抽查当班护士5人，月底进行质量分析及反馈，针对不足进行质量改进。②护士长每个季度组织全体护士进行理论及操作考核，考核结果与绩效挂钩。以促使全体护士熟练掌握静脉治疗SOP手册各项操作内容。

1.2.2评价方法

1.2.2.1静脉治疗质量 静脉治疗4项指标评价：由项目小组成员进行即时临床现场检查，凡患者出现各项指标中的1点即计为该项发生，指标内不重复计算。①敷料固定错误。检查项目包括留置针、CVC、PICC、输液港4项。检查内容包括标识无签名或日期，标识不清或不完整，敷料卷边松动，敷料内积血渗液未及时更换，胶布缠绕过多覆盖穿刺点。②导管固定维护错误。检查项目同上为4项。检查内容包括延长管有陈旧性积血，肝素帽固定未高于导管尖端，Y型接口压迫穿刺点上方血管，小夹子未靠近导管座端夹紧，固定不当，无U型固定。③穿刺部位及用药途径不妥。检查项目包括头皮钢针和留置针2项。检查内容包括上肢可选而选择下肢注射，化疗药外周静脉注射，长期输液者未深静脉注射。④钢针选择错误[7]。应用钢针输注强刺激性药物；4 h以上输液选用钢针。此外，统计两组静脉治疗并发症：由项目小组成员现场调查结合查阅近1周病历记录确定该患者是否发生静脉治疗并发症。本研究纳入6项并发症进行统计：皮下淤血，肉眼观察穿刺处及沿静脉走向有皮下淤班；渗出，穿刺处皮下渗液或药液外渗；局部感染，穿刺点及周围皮肤发红、发热，触之有痛感；静脉炎，延静脉走向出现条索状红影，静脉炎评级≥1级；堵管，部分堵管或完全堵管[8]；输液反应、包括发热反应、过敏反应。

1.2.2.2患者满意度 由项目小组成员设计静脉治疗专项满意度调查表，内容包括操作护士仪表、操作技术、治疗态度、健康教育、隐私保护5项，按程度分为非常满意、满意、一般、不满意4级评价。由病区办公护士于患者出院时发放，患者独立无记名填写后上交。由项目小组成员归总统计，本研究将非常满意与满意计为满意。

1.2.3统计学方法 运用SPSS16.0软件进行数据处理，行χ2检验、t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组静脉治疗4项指标比较 见表2。

表2 两组静脉治疗4项指标比较 例

2.2两组静脉治疗并发症发生率比较 见表3。

表3 两组静脉治疗并发症发生率比较 例

2.3两组患者静脉治疗满意率比较 见表4。

表4 两组患者静脉治疗满意率比较 例

3 讨论

随着医疗技术的发展，静脉治疗新技术、新药、新产品不断应用于临床，在给医疗带来便利和患者获得更多治疗方式的同时，风险亦伴随而生，如介入导致的感染风险、机械性刺激导致的血管变化、血栓形成风险等[8-11]，须引起高度重视。然而，目前尚无完全适用于本院临床静脉治疗操作的具体指引，按《规范》[2]和《静脉输液治疗实践标准》[3]，操作仍有较多细节问题未很好地解决，导致静脉治疗过程中仍存在较多问题。因此，本研究成立专项小组，编制了适用于本院的静脉治疗SOP。经临床应用，静脉治疗质量显著提高，包括4项主要静脉治疗指标错误显著减少、6项并发症中除渗出外，另5项显著下降(均P<0.01)，相应地患者满意率显著提高(均P<0.01)，提示本静脉治疗SOP手册适用、有效。分析原因可能为：①制订过程严谨、内容全面。参编核心成员均为静脉治疗小组核心成员，亦为本病区的静脉治疗联络员，双重身份使之不仅静脉治疗技术过硬，且深度了解本院各项静脉治疗的优势与问题所在，在对常规静脉治疗全程进行梳理过程中，能找准问题症结予以纠正，弥补缺漏；为了使静脉治疗SOP手册内容详实、形式简洁明了、易于记忆，便于操作，对各项静脉治疗操作流程进行重新绘制，各项指引和解决方案均附实况图，使之更有真实感和说服力。静脉治疗SOP手册初稿形成后，经过多次讨论、修改，然后上交护理部再次审修，才最后定版，保证了手册的严谨性。全手册11个章节，涵盖了所有静脉治疗项目，还增加了静脉治疗护士职业发展规划，包括规范化培训内容、晋升路径和标准，以激励护士向专家精进。②有效的培训促进手册的应用。静脉治疗SOP手册发布后，以点带面，全员培训和考核；同时将电子版挂护理部网页、纸质版置病区，方便全体护理人员随时查阅与学习，以确保每名护士全面掌握静脉治疗SOP手册内容并正确应用于操作中。③有效的质量控制保证了静脉治疗质量。项目小组成员每个月不定期进行专项检查，有利于当时发现问题当场纠正，避免不良结局；护士长督查与考核，并与绩效挂钩，能有效促使护理人员按手册指引规范操作；各级护理人员遵照手册执行，各环节职责明确，权责分明，较好地保证了静脉治疗的安全性。

静脉治疗SOP手册使用过程中需注意：评估患者时，因个体状况和认知的差异，进行评估交流需灵活运用手册条款，不宜生搬硬套；并发症的处理，应及早并正确处置，必要时请静脉治疗小组成员会诊，并报告医生，避免耽误处置时间或避免处置不当；静脉治疗涉及血管通路管道材料较多，除遵照本手册相应条款外，应根据厂家说明书合理应用。

综上所述，静脉治疗SOP手册的制订与应用，有效提高了全院静脉治疗质量和患者满意度。下一步拟将身份识别、手腕带应用、带管患者安全转运、血透管道相关内容纳入静脉治疗SOP中。当前，护理信息化建设推进较快，静脉治疗如何与信息化对接也将纳入进一步研究中。