慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者症状群及其影响因素研究

杨珍娇，崔妙玲，张小芳，谭桂蓉

慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary，AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)进展中的急性阶段，是患者入院的最常见原因[1-2]。Wang等[3]于2012年6月至2015年5月选取我国10个省市自治区20岁及以上人群(57 779人)进行横断面调查，其中COPD的患病率为8.6%，40岁以上人群为13.7%，60岁以上人群超过27.0%，且病死率、致残率高，给患者及其家庭、社会带来沉重的经济负担。多项研究指出患者常同时经历多种症状，且症状间相互协同、强化，形成症状群[4-5]，对患者的生活质量、功能状态、心理状况等造成负性影响[6-7]。因此，有学者提出，医护人员应关注症状群的评估，从症状群视角对患者进行症状管理[8]，以改善患者预后。然而，国内症状群相关研究聚焦于癌症领域，COPD症状群研究较少，且局限于描述症状群的组成，对症状群的相关影响因素分析不足。本研究对COPD患者的症状群进行调查，并探讨症状群严重度的影响因素，以期为制定针对性的症状群管理措施提供思路。

1 对象与方法

1.1对象 获得医院伦理委员会审批后，选取2018年5月至2019年8月在广西医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科住院的AECOPD患者137例。纳入标准：①诊断符合中华医学呼吸病分会2013年修订的COPD诊治指南[9]，肺功能分级(GOLD分级标准)为1～4级；②意识清楚，理解表达能力正常；③年龄18～80岁；④明确自身病情，自愿参加本研究。排除标准：①合并自身免疫性疾病、神经系统等原发性疾病及精神病、老年痴呆；②有智力障碍、认知损害。

1.2方法

1.2.1调查工具 ①一般资料调查表，由研究者自行设计，内容包括一般人口学资料如年龄、性别、居住地、居住情形、文化程度、月收入、体重指数(BMI)、吸烟等；疾病相关资料如病程、肺功能分级、呼吸困难分级、合并疾病等。②改良呼吸困难指数分级(the Modified Medical Research Council，mMRC)[9]，评估患者呼吸困难程度，根据患者在步行或上楼时引起呼吸困难的活动强度被分为5个等级：0级，只在剧烈活动时才会感到呼吸困难；1级，在平地急行时，爬楼梯或爬斜坡时会感到呼吸困难；2级，由于呼吸困难，比同龄人步行慢，或以自己的速度在平地上行走时，需要停下来呼吸；3级，在平地上步行100 m或走几分钟后需要停下来呼吸；4级，因为呼吸困难而不能出门，或穿脱衣服时气短。③修订版记忆症状评估量表(Revised Memorial Symptom Assessment Scale，RMSAS)[10-11]，由记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS)修订而来，评估COPD患者过去1周19种生理和心理症状发生的频繁程度、严重程度及困扰程度。既往症状无，计为0分；症状有，其频繁程度和严重程度采用Likert 4级评分，频繁程度分为极少、有时、频繁、几乎持续出现依次为1～4分，严重程度分为轻度、中度、重度、很严重依次为1～4分；困扰程度采用Likert 5级评分，从完全没有、少许、有一些、较多、很多依次为0～4分。症状得分越高，表明症状发作越频繁、程度越严重、困扰越大。

1.2.2资料收集方法 由本研究者于医院HIS系统了解患者入院情况，于患者入院第2天进行调查。征得科室护士长及主任同意后，进入病房向患者解释调查目的及要求，获得患者同意并签署知情同意书，当场发放问卷，采用统一指导语，待患者填写完毕现场检查，查遗补漏直至完整后收回；发放137份，均有效收回。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行资料录入和分析。采用统计描述分析、秩和检验、主成分因子分析及多元线性回归分析(α入=0.05，α出=0.10)，对情感症状群及呼吸功能症状群得分行残差分析[12]，残差服从正态分布，符合多元回归分析条件。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1AECOPD患者一般资料及疾病情况 137例患者，男116例，女21例；年龄48～80(67.35±7.37)岁；BMI 11.75～36.01(21.58±3.63)。居住地：城镇72例，农村65例。文化程度：小学以下48例，初中46例，高中以上43例。吸烟情况：从不吸烟32例，已戒烟85，吸烟20例。合并疾病包括冠心病、心力衰竭、高血压病、2型糖尿病、肺炎、支气管扩张、肺癌、营养不良、贫血、结核、前列腺增生共11种，本组患者合并疾病0～11(3.41±1.93)种，其中无合并疾病6例，1种16例，2种24例，≥3种91例。其他资料见表3。

2.2AECOPD患者相关症状发生率及严重度 见表1。

2.3症状群的探索性因子分析 参考以往的研究[10]，将发生率≥25%的12个症状进行因子分析，采用主成分分析结合方差最大旋转法进行探索性因子分析，提取出特征值≥1的因子，因子载荷≥0.4的症状组成症状群。KMO值为0.816，且Bartlett球型检验，近似χ2=579.191，P=0.000，说明适合做探索性因子分析。最终得出2个症状群，见表2。

表2 AECOPD患者症状成分载荷矩阵

2.4不同特征AECOPD患者症状群严重度得分比较 13项因素中，不同性别、年龄、BMI、居住地、文化程度、吸烟6项，2个症状群严重度得分，差异无统计学意义(均P>0.05)，另7项有统计学差异的项目，见表3。

2.5AECOPD患者症状群严重度影响因素分析 以2个症状群严重度得分为因变量，以各自单因素分析中有统计学意义的项目为自变量进行多元线性回归分析。结果1：月收入(0～元=1，1 000～元=2，2 000～元=3，3 000～元=4，≥5 000元=5)、肺功能分级(1级=1，2级=2，3级=3，4级=4)、呼吸困难分级(≤1级=1，2级=2，3级=3，4级=4)进入情感症状群方程；R2=0.220，调整R2=0.203；F=12.539，P=0.000。结果2：肺功能分级、病程(<1年=1，1～年=2，6～年=3，>10年=4)、合并疾病种数(0～3种=1，4～11种=2)进入呼吸功能症状群回归方程，R2=0.225，调整R2=0.207；F=12.849，P=0.000。具体见表4。

3 讨论

3.1AECOPD患者的症状发生率及严重程度 本研究显示，AECOPD患者因疾病以及各种治疗，以致经历呼吸困难、精力缺乏、焦虑等多种症状，与国外的多项研究[5，10，13-14]结果相似。我国李艳玲等[15]研究也显示COPD患者常同时经历多个症状，其中精力缺乏是发生率最高的症状，而气促、昏昏欲睡、咳嗽、手脚麻木刺痛、口干也是患者最常经历的症状。然而，在本研究中除了COPD典型症状咳嗽、气短发生率、严重程度高外，患者的情绪症状，如悲伤，烦躁和紧张的发生率也很高，且程度严重，这可能是因为本研究纳入的研究对象为急性加重期患者，合并症多，且疾病反复发作，病情严重，因而心理症状发生率及严重程度都较高。有研究显示，COPD患者中女性比男性患者更容易产生负面情绪[16-17]，而本研究结果显示男性COPD患者的负面情绪症状发生率及严重程度均较高，因而在临床工作中我们应不仅仅只是关注女性COPD患者，应同样关注男性COPD患者的情绪症状，积极做好症状的评估及管理。

表3 不同特征AECOPD患者症状群严重度得分比较 分，M(P25，P75)

注：*P<0.05，**P<0.01。

表4 症状群严重度影响因素的多元线性回归分析

3.2AECOPD患者症状群 本研究采用探索性因子分析的方法，发现AECOPD患者主要存在两大症状群：情感症状群、呼吸功能症状群。情感相关症状群包括感到紧张、感到悲伤、烦躁、担忧、难以入睡、注意力不集中、看起来不像自己7种症状；呼吸功能症状群包括气短、口干、精力缺乏、咳嗽、昏昏欲睡。本研究中情感症状群中包含的7种症状，与Lim等[6]、李艳玲等[7]研究结果相似，而与Park等[5]的研究不同，Park等[5]研究结果显示呼吸困难、疼痛和情绪相关的症状为同一症状群。而与之前的研究不同[5-7]的是，先前的研究同为运用探索性因子分析提取患者的症状群，然而COPD典型症状(气短、精力缺乏、咳嗽)未被归在同一集群中，而本研究结果显示这些症状同属于呼吸功能症状群，这可能是由于使用的症状评估工具不同所致，今后仍需增大样本量进一步验证，从而明确COPD患者特有的症状群。

3.3AECOPD患者症状群严重度的影响因素

3.3.1情感症状群严重度的影响因素

3.3.1.1肺功能分级 目前，肺功能分级对情感症状群是否有影响结论尚不统一。本研究多元线性回归分析结果显示，肺功能分级是AECOPD患者情感症状群的影响因素，肺功能分级越高患者情感症状群的严重程度也越高，与Lim等[6]研究结果不同，但Matte等[18]的系统评价表明有2/3的COPD患者抑郁患病率与肺功能严重程度分级有关。肺功能分级是诊断和评估COPD疾病严重程度的金标准，本研究中肺功能3级、4级的患者共占74.5%，大多数患者病情严重，这可能进一步引发并加重了患者的情感相关症状。因此，护理人员应聚焦于肺功能较差的患者，密切关注其身心症状并对其进行综合护理干预，从而改善患者症状，提高其生活质量。

3.3.1.2呼吸困难分级 mMRC分级是GOLD 2016版推荐的评估COPD患者呼吸困难症状的重要指标[19]，与肺功能水平相关[20]。本研究结果显示，mMRC分级是情感症状群的影响因素，呼吸困难分级越高，呼吸困难严重程度越大，情感症状群严重程度越大。姚文飞等[21]研究表明，AECOPD开展呼吸训练、运动训练等早期肺康复干预，可有效提升患者对呼吸困难的主观感受，改善患者的症状，但患者的运动依从性较差。因此，护理人员应做好健康宣教，告知患者运动康复的益处，提高其康复依从性，促进肺康复，从而减轻患者的情感相关症状严重程度。

3.3.1.3月收入 多元回归分析结果显示，患者的月收入影响情感症状群的严重程度，与Lim等[6]的研究结果相似。住院和疾病急性加重是COPD医疗费用的主要来源，而COPD反复急性发作又需反复住院，导致了患者沉重的经济负担[22]。有研究调查发现COPD患者年人均疾病直接经济负担为20 107元[23]，而本研究中46%的患者月收入在2 000元以下，经济水平低下，而疾病医疗费用远远超过患者的个人月收入，因而其对患者症状群严重程度的影响也不言而喻。因此，医护人员应多评估经济水平低患者的症状，及时给予管理；同时，政府应加大对医保的投入力度，全面提高医保的覆盖率及报销额度，以最大限度地减少COPD患者的经济负担，从而减轻患者的症状负担。

3.3.2呼吸功能症状群严重度的影响因素

3.3.2.1肺功能分级 表4显示，肺功能水平影响患者呼吸功能症状群的严重程度，患者的肺功能越差，由肺功能下降所引发的呼吸功能症状群的严重程度越高，与Lim等[6]等研究结果不同。Lim等[6]的研究结果显示肺功能分级与呼吸功能症状群无关，而Kim等[24]研究也报道呼吸困难与肺功能分级不相关，也就是说肺功能严重下降的COPD患者可能不会报告呼吸困难，相反，肺功能轻度下降的患者可能会出现呼吸困难。提示在临床工作中我们既要关注COPD患者的客观性指标，也要重视患者的主诉症状，在症状管理的过程中根据患者的具体情况，提前感知患者的症状群，继而制定针对性的症状群干预策略。

3.3.2.2病程 本研究显示，病程是AECOPD患者呼吸功能症状群严重程度的影响因素，与张娜[25]研究结果相似。分析其原因可能是由于随着发病时间的延长，患者呼吸功能、活动耐力等水平显著降低，再加上疾病反复发作频繁入院治疗，使患者忍受着生理和心理的双重煎熬，因而患者的症状不断加重。而病程>5年的患者，可能是由于病程延长，患者对疾病的知识有了一定的了解，症状早期识别和管理的能力有所提高，因而呼吸功能症状群症状严重程度相较病程较短者更轻。这提示，医务人员在管理病程较短的患者时，应向患者强调气道吸入药物治疗、肺康复、氧疗等的措施对控制疾病症状以及延缓疾病进展的重要性；而对于病程较长的患者，应鼓励患者运用自身的知识和技能应对疾病产生的不适症状，增强患者疾病症状自我管理的信心，从而减少急性加重再入院次数。

3.3.2.3合并疾病种数 本研究显示，合并疾病种数影响患者的呼吸功能症状群的严重程度，随着合并疾病种类的增多，患者的症状群严重度水平增高。本研究发现AECOPD患者多数多病共存，有95.6%的患者至少患有1种合并疾病，而合并疾病种数越多，病情往往更错综复杂；且AECOPD患者多为老年患者，年龄越大，机体免疫力越差，由此可能导致症状更严重。提示在临床工作中，医护人员应对存在合并疾病的COPD患者给予重点关注，加强对合并症复杂患者的症状早期识别及干预，既重视患者的症状改善及预后，也关注其合并疾病的诊治及预防，最终达到提高患者生活质量的目的。

4 小结

本研究显示，AECOPD患者症状经历复杂，以情感症状群和呼吸功能症状群的形式出现。患者症状群严重程度受月收入、肺功能分级、呼吸困难分级、合并疾病种数及病程的影响。基于此，临床医护人员应重视COPD患者“症状群”现象，加强对症状严重患者的管理，并在症状群的影响因素中寻找到能够预测症状群发生及严重度的预测因子，以期更好地管理症状，减轻患者痛苦。以证据为导向的症状群管理是未来管理COPD症状的方向，应综合分析症状群的相关影响因素及发生机制，基于循证构建COPD患者症状群的综合干预方案，真正发挥症状群管理的优势，从而减轻患者的症状负担，提高其生存质量。