STEADI老年人跌倒风险自评量表的汉化及信效度检验

李亚玲，丁福

跌倒是老年人意外伤害的主要原因[1]，也是65岁以上老年人意外死亡的首要因素[2]。我国每年至少有2 000万老年人发生2 500万次跌倒，直接医疗费用50亿元人民币以上，经济负担约为800亿元人民币[3]。跌倒增加疾病负担并严重威胁着我国老年人的健康和生命安全。我国通过“全国伤害干预试点项目”建设跌倒干预示范社区，从环境改造、健康传播、运动锻炼等方面预防跌倒并取得一定效果[4]，但老年人群对于跌倒并未引起足够重视，我国城市老年人跌倒发生率仍高达15%[5]。如何提高老年人对跌倒风险和伤害的认知，让老年人主动参与跌倒防范，是困扰社会的一大难题。美国疾病控制与预防中心(CDC)将《跌倒风险自我评估量表》(Fall-risk self-assessment Questionnaire，FRQ)整合至预防老年人意外、死亡、伤害工具包(Stopping Elderly Accidents，Deaths & Injuries Toolkit，STEADI)的“Stay Independent Brochure”中，创新性地让老年人自己测评自己的跌倒风险以提高其对跌倒预防的重视[6-7]。Casey等[8]的研究表明，STEADI工具包受到了社区医护人员和居民的肯定和推荐，在18个月内使社区老年人(总样本量873人)参与跌倒风险筛查率从30%增加到50%，医护人员对老年人跌倒危险因素的记录范围从78%增加到90%，且90%参与研究的老年人开始实施与跌倒相关的护理措施。近年来，我国对老年人主动参与跌倒预防的研究逐渐重视，目前有部分学者引进了国外跌倒风险自评量表进行汉化研究[9-10]，但这些研究存在样本量小、研究场景单一或研究对象为成人而非老年人等问题，不能从全景角度测试同一量表在不同生活场景中的老年人跌倒风险自我评价的信效度。鉴此，本研究将STEADI工具包中的跌倒风险自我评估量表应用到病房、门诊、社区老年人中进行汉化验证研究，探索适用于中国老年人的跌倒风险自我评估工具。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1调查对象 2018年12月至2019年3月，以便利抽样的方法抽取重庆医科大学附属第一医院老年病科197例老年住院患者，老年病科门诊就诊的196例老年患者，重庆市某社区232例社区老年人为调查对象。本研究经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批(2019-084)。纳入标准：①年龄≥60岁；②可独立行走；③知情同意，愿意参加本调查。排除标准：①认知障碍，②长期卧床。住院老年患者197例，男99例，女98例；年龄64～94岁，平均76.4岁；主要疾病为高血压、糖尿病、冠心病、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、慢性肾功能不全等；患病种数3～10种，平均5.6种。门诊老年患者196例，男92例，女104例；年龄60～97岁，平均76.6岁；主要疾病为高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、尿路感染、骨质疏松、慢性肾功能不全等；患病种数1～7种，平均4.4种。社区老年人232例，男111例，女121例；年龄60～89岁，平均72.3岁；患慢性疾病(高血压、糖尿病、冠心病)136例，患病种数1～3种，平均1.3种；无慢性疾病96例。

1.1.2预调查对象 2018年11月以便利抽样的方法抽取重庆医科大学附属一医院老年病科30例老年住院患者，其中男15例，女15例；年龄65～95岁，平均74.2岁；主要疾病为高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松症、慢性肾功能不全等；患病种数3～9种，平均4.8种。

1.1.3研究人员 ①翻译人员，共7人，其中护理学硕士研究生2人，担任初译；具有博士学位的老年病科副教授2人，负责翻译质量控制；未接触过原量表的3人(母语均为中文；1人为美国某校在读护理学博士，2人分别为美国某医学、护理院校教授)分别完成回译。②文化调适人员，由临床经验丰富的10名医疗护理专家组成。其中从事老年人综合评估1人，硕士，主管护师；老年病科医生4人，均为医学博士，副教授；老年病科护士5人，其中硕士3人，本科2人；副主任护师2人，主管护师3人。

1.2方法

1.2.1原量表的获取 本研究不涉及知识产权争议。STEADI工具包中的《Stay Independent Brochure Questionnaire》由美国CDC发布，可从该CDC官网免费下载[6-7]。该量表由美国洛杉矶退伍军人事务老年医学研究教育临床中心(Veterans Affairs Greater Los Angeles Healthcare System，VAGLAHS)和其附属机构于2011年研发，最初由13个条目组成，经过后期进一步信效度检测和验证，去除掉关于视力模糊的条目，最终形成12个条目的跌倒风险自我评估工具。条目以是和否作答，前2个条目回答“是”得2分，后10个条目回答“是”得1分，回答“否”均得0分，总分为14分，≥4分被认为有跌倒的风险[11-13]，医护人员需采用其他结构化评估量表，如Morse跌倒风险量表、步态平衡测试、肌力测试等进一步明确老人跌倒风险等级。

1.2.2量表的汉化 按照量表的跨文化调适程序[14]对STEADI工具包中的《Stay Independent Brochure Questionnaire》进行翻译、回译和文化调试，形成“中文版老年人跌倒风险自我评估量表”。①翻译量表。由2名研究生将该量表翻译成中文，然后进行比较、讨论修改后产生初稿；交给2名老年病科医生进行审核和修改，形成量表中文稿，分别以电子邮件形式发送给3名在美国学习和工作的人员进行回译。收回回译稿后对比原量表，进一步修改，使回译的英文版尽可能接近原文。②文化调适。将修改后的中文稿分发给文化调适人员，并采用Likert 4级评分法对各条目与主题的相关程度、语言清晰程度、语言简洁程度、条目与源语言等同程度4个方面进行评价。最终根据内容效度指数情况，结合专家建议，形成中文版老年人跌倒风险自评量表。在调适过程中发现在助行器相关问题中部分老年人很难理解，将“为了安全，我使用(或被建议使用)助行器帮助行走”改为“为了安全，我使用(或被建议使用)助行器(手杖或拐杖等)帮助行走”；在排便问题中将“经常冲向卫生间”改为“经常需要急用卫生间(控制大小便困难)”；在足部感觉的相关问题中，足部感觉“障碍”，改为“异常”；将“我在马路上加速行进感到困难”改为“我走路加快速度时感到困难”。

1.2.3预调查 对文化调适后的中文版进行小样本预调查，由3名经过跌倒预防和量表内容培训且考核合格的老年科护士对参加预调查的老年人进行面对面评估，评估后立即收回量表。研究者根据量表填写结果进行分析，做适当修改，形成“中文版老年人跌倒风险自我评估量表”(下称中文版量表)，仍为12个条目，与原量表相同，每个条目后有相应的解释，见样表1。

1.2.4中文版量表的信度、效度评价 由6名经过跌倒预防和量表内容培训且考核合格的老年科护士，分别对197例住院老年患者、196例门诊老年患者、232例社区老年人进行跌倒风险自我评估测试。1周后采用随机数字表法，从上述样本中抽取42例住院老年患者、50例门诊老年患者、58例社区老年人进行重测。量表主要由研究对象本人独立完成填写，对于视力低下、文盲、用笔受限者，由测试人员依照问卷内容逐条询问后填写。当老年人开始填写时，测试护士即记录开始时间，填表结束记录结束时间，同时询问老年人对该量表的看法。测试护士在老年人完成自评后立即检查量表，确保量表填写的完整性。

样表1中文版老年人跌倒风险自评量表条目、重要性及评分

姓名：____________ 性别：____________ 年龄：____________岁 文化程度：____________ 评估日期____________条目重要性选项及分值1.在过去的一年里我跌倒过曾跌倒过的人很容易再次发生跌倒是(2分)□ 否(0分)□2.为了安全,我使用(或被建议使用)助行器(手杖或拐杖等)帮助行走使用或被建议使用助行器的人更容易发生跌倒是(2分)□ 否(0分)□3.有时候,我感到行走不稳定行走时感到不稳定是身体平衡性差的表现是(1分)□ 否(0分)□4.当在家行走时,为了保持平稳,我需要扶家具这同样是身体平衡性差的一个表现是(1分)□ 否(0分)□5.我担心跌倒担心跌倒的人更容易发生跌倒是(1分)□ 否(0分)□6.我需要用双手帮忙才能从椅子上站起来这是下肢肌力下降的表现,是发生跌倒的主要原因是(1分)□ 否(0分)□7.我走路加快速度时感到困难这同样是下肢肌力下降的表现是(1分)□ 否(0分)□8.我经常需要急用卫生间(控制大小便困难)匆忙进卫生间,尤其在晚上,会增加您跌倒的风险是(1分)□ 否(0分)□9.我的脚部感觉异常脚部麻木可能导致绊倒并导致跌倒是(1分)□ 否(0分)□10.我吃的药有时会使我感到头晕或者使我更加疲倦药物不良反应可能会增加您跌倒的风险是(1分)□ 否(0分)□11.我在吃一些帮助睡眠(或者改善心情)的药物这些药物可增加跌倒的风险是(1分)□ 否(0分)□12.我常常感到悲伤或抑郁抑郁症的症状,如感觉不舒服或因感觉不适而放慢速度,可能导致跌倒是(1分)□ 否(0分)□总分≥4分提示有跌倒风险,需要咨询医生

1.2.5统计学方法 所获数据采用SPSS21.0软件统计分析，测评其信度、效度。采用统计描述呈现样本的特征，Cronbach′s α系数和重测信度r值检验量表的内在一致性和跨时间稳定性，内容效度从专家的评估结果得出；采用聚集效度、因子分析法评价量表的结构效度，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1量表的信度分析 中文版量表在住院、门诊、社区老年人群中测试的Cronbach′s α系数分别为0.716、0.674、0.608，提示所有条目间的一致性程度较好。重测信度r值分别为0.992、0.996、0.998，表明量表具有较好的跨时间稳定性。

2.2效度分析

2.2.1内容效度 除条目12的内容效度指数(item-levelCVI，I-CVI)为0.800外，其余条目均达到1.000，S-CVI/UA为0.920，S-CVI/AVE为0.980，提示该中文版量表具有较好的内容效度。

2.2.2结构效度 中文版量表在住院、门诊、社区老年人群中结构效度KMO值分别为0.801、0.771、0.737，Bartlett球形度检验近似χ2值分别为342.291、290.156、283.904；均P<0.01，表明该问卷适合做因子分析。用主成分法提取初始公因子，相关矩阵的特征根的总和为12，其中前4个特征根总和都大于1，其累计方差贡献率分别为54.096%、52.730%、51.180%，大于量表结构效度检验标准中指出的公因子累积方差贡献率至少在40%以上[15]，说明该汉化版量表具有良好的结构效度。因子分析共提取了4个公因子，分别命名为：肌力与平衡，心理因素、药物因素、躯体功能，具体见表1。

表1 不同类型老年人中文版量表旋转后因子载荷矩阵

2.3评估结果 受试者625例，年龄60～97岁，平均74.8岁；自评用时2～8 min，平均3.2 min；自评得分0～13分，平均3.77分，其中住院老年患者5.57分，门诊就诊老年患者3.15分，社区老年人2.54分。有跌倒史的老年人126例(占20.16%)，其中住院老年人55例(27.9%)，门诊老年人31例(15.8%)，社区老年人40例(17.24%)。

3 讨论

3.1中文版量表有利于老年人主动参与跌倒防范 国外研究表明，跌倒风险自评可以激励老年人主动参与跌倒预防[16-17]，是预防跌倒的低成本高效益措施。Greenberg等[18]研究显示，通过参与STEADI项目中的跌倒自评，老年人出院后主动通过定期锻炼、定期检查视力及整理家庭环境等来降低跌倒风险。此外，社区老年人能主动告诉研究者其健康照护者没有为他们做跌倒风险筛查，并希望能在社区接受跌倒风险筛查[19]。我国自2011年发布首个“患者安全目标”以来，直到《患者安全目标2019》均强调患者主动参与患者安全的重要性，但在我国老年人跌倒防范中却较少涉及老年人主动参与跌倒防范的研究。如何提高我国老年人对跌倒的认识，主动参与跌倒防范是值得广大医护人员思考的问题。中文版量表的研制，对促进我国老年人跌倒风险自评从而提高其对跌倒的认识，主动参与跌倒防范具有重要意义。正如参与本研究的老年人自己所言“通过自己评估，才意识到平时生活中出现的这些问题与跌倒有关，以后会小心。”“将积极配合医护人员的指导，时刻提醒自己预防跌倒。”

3.2中文版量表适用性分析

3.2.1中文版量表评估用时符合老年人特点 老年人视力、听力、理解力、注意力、心理功能等随着增龄逐渐衰退，在研发老年人评估量表时，应充分考虑老年人老化的特点，内容应简洁、易理解，用时不能太长。本研究中老年人的自评用时最长8 min，最短2 min，平均用时3.2 min。用时最长的主要原因为受评老年人视力、听力下降，评估过程中老年人延伸咨询其他问题，评估人员需要反复进行解释。这一结果与国内其他研究结果一致[8]，说明中文版量表的用时评估符合我国老年人老化特点。

3.2.2中文版量表具有良好的信、效度 信度评价是证明一个量表可用程度的必要条件[14]。在一般探索性研究中，Cronbach′s α的最低要求标准是系数值在0.5以上，0.6以上较佳[20]。中文版量表在住院、门诊、社区老年人群中测试的Cronbach′s α系数分别为0.716、0.674、0.608，说明条目间的一致性较好；重测信度r值分别为0.992、0.996、0.998，表明量表具有较好的跨时间稳定性。

效度评估能够反映测量分数的真实内涵和意义，良好的效度对于量表的质量可起到加分的效果。CVI是用来反映内容效度的重要指标，本研究显示，中文版量表S-CVI/UA为0.920，S-CVI/AVE为0.980，同时各条目I-CVI几乎都达到1.00，提示量表内容效度较好。中文版量表在住院、门诊、社区老年人群中的KMO值分别为0.801、0.771、0.737，在公因子提取中，前4个特征根总和都大于1，其累积方差贡献率分别为54.096%、52.730%、51.180%，大于量表结构效度检验标准中指出的公因子累积方差贡献率至少在40%以上[15]的要求，提示量表结构效度较好。

3.2.3测评结果可反映三类老年人的不同健康状况与跌倒的关联性 本研究结果显示病房、门诊、社区老年人跌倒风险的公因子及对应的条目均有所不同。如，住院老年人公因子1为肌力和平衡因素(对应的条目为第2、3、4、6、7条)；门诊老年人群为肌力、平衡和担心跌倒因素(对应的条目为第2、3、4、5、7条)；社区老年人群为肌力、平衡和足部感觉异常因素(对应的条目为第3、4、6、7、9条)。本研究中，住院老年患者自评平均分为5.57分，门诊就诊老年患者为3.15分，社区老年人为2.54分。虽然从患病种类来看，三类老年人的主要疾病均为高血压、糖尿病、冠心病，但从临床实际来看，只有疾病加重或伴有其他并发症时，才需要住院治疗；当病情处于亚稳定期或有其他不明原因的不适时，老年人会到门诊就医，相应社区老年人其病情多数处于稳定状态，甚至是无病状态，如本调查纳入的232例社区老人中，就有96例无慢性疾病史。

有研究显示，跌倒是住院老年患者常见的不良事件[21-22]，肌力和平衡力下降是导致跌倒的重要因素[23]，在提取的住院老年人的公因子1中，所有条目均指向肌力和平衡力；而在门诊老年人中，掺杂了担心跌倒的条目。从心理学的角度来看，个体只有在面对不确定因素时，才会出现担忧的心理反应[24]，门诊老年人公因子1中出现“担心”的情绪符合其健康状况。在社区老年人的公因子1中，掺杂了“足部感觉异常”的条目，有研究显示，足部感觉异常是社区老年人常见的足部问题之一，但却未得到足够重视[25]。

综上可以看出，不同场景的老年人有不同的健康状态，其健康状态的差异可能导致对量表条目选择的差异，从而表现为老年人跌倒自评风险的不同。本量表在住院老年人、门诊老年人及社区老年人的跌倒风险自评测试中，均体现了良好的信效度，说明本量表的汉化研究能够客观反映不同生活场景中老年人的健康状况与跌倒风险的关联性，提示医护人员在指导老年人进行跌倒风险自评时，不能单纯地依靠评估数据来判断老年人跌倒风险，而应该结合其生活场景、健康状况判断，必要时还应该结合步态、肌力平衡测试、药物检测等综合评估结果进行决策。

此外，苏清清等[10]也对该量表在门诊老年人中使用的信效度进行了研究，其因子分析时的公因子与本研究中门诊老年人群的公因子亦不相同，这可能是因为样本量的差异、研究对象的差异(该文研究对象来源于跌倒多学科联合门诊，可能本身跌倒风险就较高)或老年人所处地域不同而致跌倒风险因子不同所致。提示今后在引入国外量表进行汉化研究时，研究者应充分考虑不同地区、不同生活场景老年人因为经济、地形、疾病分布不同对研究所带来的影响。

4 小结

本研究翻译、汉化和验证了适用于住院、门诊及社区老年人的中文版量表，具有与英语版内容一致、简单易懂、评价省时的优点，可用于上述三类老年人群的跌倒风险评估。但本研究也存在一定的局限性：未对农村老年人和城乡结合部老年人进行测试，亦未进行跨地区的大样本研究。建议未来的研究针对农村和城乡结合部老年人进行测试，有条件时应进行跨地区大样本研究，对该量表进一步验证和完善，使之广泛应用于我国老年人跌倒风险评估，以便更好地防范我国老年人跌倒。