造血干细胞移植后患者肠外营养管理的证据总结

钟慧群，柴燕燕，周春兰，姚晶晶，赵洁

造血干细胞移植(Hematopoietic Stem Cell Transplantation，HSCT)是目前血液系统疾病的常用治疗方法，HSCT后患者可出现一系列的并发症，如感染、肠道移植物抗宿主病及口腔黏膜炎等，使机体摄入及吸收明显减少，消耗及代谢显著增加，而身体由于造血重建及组织修复等需要，对能量需求增加[1]，营养成为主要的问题之一，是移植后患者生存质量的主要影响因素[2]。肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)能控制液体、电解质及营养成分，改善患者营养状况，减少移植相关并发症，亦有利于造血重建，缩短住院时间等，故在HSCT后患者中应用广泛[3]。但其也伴随着一系列并发症，主要包括营养素在体内的代谢不佳引起的紊乱、置管相关并发症等[4]，这些并发症的发生严重影响患者的治疗、预后及生活质量。2012年，英国卫生医疗质量标准署(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)建议，对于PN患者进行定期评估及监测[5]。有研究显示，为PN患者提供评估、教育、监测等可以进一步改善其营养状况[6]，对肿瘤患者进行营养状况的评估及监测,可减少并发症的发生，改善其生活质量[7]。护士是PN的主要实施者，在评估、营养液输入及相关管理方面发挥重要作用[8]。本研究通过系统地检索HSCT后患者PN管理的研究证据，旨在为临床护理提供参考。

1 方法

1.1检索策略 以(“parenteral nutrition OR nutrition support OR parenteral fluid* OR parenteral formulation OR parenteral solution”AND “stem cell OR bone marrow”AND “transplantation OR therapy”)为英文关键词；以(“肠外营养OR营养支持”AND“干细胞移植OR骨髓移植”)为中文关键词，计算机检索JBI循证护理数据库、NICE、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、Cochrane图书馆、PubMed、中国知网、万方数据库的所有证据，内容包括指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践及系统评价、专家共识。

1.2质量评价 ①文献质量评价标准。使用2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(AGREEⅡ)[9]对指南进行质量评价。同时，使用JBI循证卫生保健中心质量评价工具[10]对系统评价、最佳实践及证据总结、专家共识进行质量评价。②证据的质量等级评价。使用JBI2014版证据预分级系统[11]评价证据，分为Level 5个等级(1～5)，对来自系统评价和临床实践指南的证据，进一步按照GRADE证据降级和升级原则[12](5个降低质量的因素及3个升高质量的因素)进行证据体的升级和降级。③证据的推荐级别评价。应用JBI的FAME结构(JBI FAME Scale)[11]讨论证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性，根据JBI 2014版证据推荐级别[11]采纳证据，A级推荐为强推荐，B级推荐为弱推荐。④证据的质量评价过程。文献由2人独立评价后，交叉核对，如果意见不一致，则共同讨论解决，必要时由第3人进行评价，达成共识后最终决定纳入或剔除的证据。当不同来源的证据结论有冲突时，遵循循证证据优先，高质量证据优先，指南优先的纳入原则。

2 结果

2.1检索结果 初检和追踪共获得文献564篇，经排除重复文献、与主题不相关文献、无法获得全文文献及其他不符合纳入标准的文献后，最终获得有效文献6篇[13-18]，具体见表1。

表1 6 篇 文 献 的 基 本 情 况

2.2最佳证据总结 本研究检索出的证据经1名循证护理、2名静脉治疗专科人员协商讨论，结合本临床科室的情境，将证据汇总为HSCT后患者PN的评估，预防外渗及导管并发症、预防代谢异常及标签管理4个方面，总结出14条最佳证据并作出推荐级别，具体见表2。

表2 HSCT后患者PN评估及管理的最佳证据

3 讨论

3.1造血干细胞移植后患者肠外营养管理的重要性 HSCT患者具有代谢应激及代谢率波动大、基础能量消耗大的特点，而应用PN支持可以预防患者营养状况的恶化并维持其免疫力，降低并发败血症的风险，提高患者的耐受力[19]。丁小萍等[20]对55例HSCT患者进行营养评估，提出了解HSCT患者的营养状态，对提高患者生存质量有重要意义。尽管越来越多的研究显示PN管理的重要性，但目前临床尚未形成HSCT患者肠外营养管理的相关护理规范，缺乏临床实践指引。本研究从临床需求出发，审慎地对最佳证据进行总结，为HSCT后患者的PN管理提供循证依据，促进护理质量不断提升。

3.2造血干细胞移植后患者肠外营养管理证据总结的科学性 循证护理实践的关键环节是进行文献质量的评价，而获得高级别质量证据的前提是选择高级别质量的文献[21]。本研究来源于JBI的文献[13]为基于11项临床试验的荟萃分析，包括专家意见、系统综述及临床实践指南等，其相关证据来源的原始文献质量等级高；来源于NICE的指南[14]在2006年首次发布，2017年进行了更新，该指南中的建议主要基于实验证据，也包括小型试验，方法科学严谨；来源于ESPEN的指南[15]主要基于临床问题的荟萃分析、系统评价和比较研究，总体质量高；来源于系统评价的文献[16]共纳入了13项研究，共18 167例患者，文献评价严谨，均为A级推荐。2篇专家共识[17-18]证据级别较低，虽然推荐使用但建议审慎地使用，使用时应充分考虑患者及家属的个人需求、偏好和价值观。本研究对纳入的指南由2名接受过系统循证培训的人员使用国际公认的AGREEⅡ进行评价，对系统评价、最佳实践及证据总结、专家共识则采用JBI循证卫生保健中心质量评价工具进行质量评价，方法科学规范，总结出14条最佳证据，包括PN的评估、预防外渗及导管并发症、预防代谢异常及标签管理4个方面，保证了证据的科学性。

3.3造血干细胞移植后患者肠外营养管理证据总结的适用性 本研究证据1～2提示，在输注PN前，应对患者进行营养筛查及评估，对患者进行早期诊断和治疗，且筛查应该简便及高度敏感，具有良好的特异性，如体重指数(BMI)和食物摄入指数可以直接获得，或通过经过验证的营养筛查工具获得。然而，目前临床常用的主观全面评定量表(Subjective Global Assessment，SGA)、患者自评主观全面评定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、微型营养评定量表(Mini Nutritional Assessment，MNA)等均不是HSCT患者营养评估的特异性量表，其在该类人群中的适用性仍有待进一步探讨。证据3～9推荐使用中心静脉导管输注PN药物，并应对导管进行密切的监测及正确的冲封管，以防止导管感染等并发症的发生，因导管感染在不同程度上影响了患者疾病的治疗效果，延长了患者住院天数、增加病死率和治疗成本等[22]。护士应对患者及家属加强中心静脉置管的宣教，护理管理者可加强对中心静脉导管的管理，如将最佳证据与临床相结合，制定规范的导管维护单，检查导管的监测情况。证据10～13提示监测患者代谢综合征的重要性，尤其是血糖的监测，因PN支持患者易发生应激性高血糖或胰岛素抵抗,增加并发症的发生率，临床多同时进行胰岛素强化治疗来控制血糖，但这又会导致低血糖发生率的上升[23]。良好的血糖控制对于PN患者有重要意义，可延缓病情进展，所以护士应定时监测患者血糖，及时报告医生并作出适当干预。

4 小结

本研究从PN的评估、预防外渗及导管并发症、预防代谢异常及标签管理4个方面总结了PN评估及管理的最佳证据，为护理管理者及临床护士提供了针对该护理问题的循证护理依据。医疗机构应该评估医院特征、临床条件、医护工作模式等，结合患者及家属的意愿，针对性地选择证据，建立PN患者合适的管理体系，提高患者安全。由于本研究仅进行了证据总结，尚未开展证据应用，今后将依据循证实践模式，将PN管理的最佳证据应用于临床，实现证据的转化，促进护士依据循证进行护理实践的行为。