二次剖宫产产妇术后出血影响因素分析与护理对策

陈翠兰

随着二胎政策开放，二胎剖宫产产妇日益增多[1]。剖宫产术易导致组织创伤和子宫剧烈收缩，不利于产妇乳汁分泌，尤其是二次妊娠剖宫产产后出血发生率明显高于初产妇[2-3]。产后出血是在剖宫产中孕妇产后2 h内出血量超过1000 ml，该并发症发生突然且危及产妇生命，约占我国产妇死亡原因的34%[4-5]。本研究调查分析二次剖宫产产妇术后出血的影响因素，为临床治疗及护理提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月到2019年1月在我院妇产科分娩的60例二次剖宫产产妇为研究对象，产妇年龄23～38岁，平均(25.37±0.46)岁。平均受教育时间(12.09±4.21)年。平均家庭年收入水平(16.14±4.35)万。纳入标准[6]：均为行二次剖宫产产妇，且符合剖宫产指征；孕周28～41周；文化程度初中及以上；知情且自愿参与本研究。排除标准[7]：其他严重疾病；有心，肝，肾等重要器官障碍；剖宫产难产致死；具有严重精神疾病。60例二次剖宫产产妇中，发生产后出血13例，占21.67%，年龄：21～38岁，分娩孕周：28～38周9例，>38周4例；妊娠合并症和并发症：有10例，无3例；多胎妊娠3例，单胎妊娠10例；胎盘粘连4例，前置胎盘6例，正常3例；宫缩乏力：有11例，无2例；缩宫素联合米索前列醇：有7例，无6例；手术时机选择：择期临产9例，急诊4例；初次剖宫产产后出血：有11例，无2例；陪产情况：父母陪产6例，伴侣陪产6例，无陪产1例。

1.2 研究方法 护理人员发放调查问卷，调查内容包括产妇术后出血的影响因素，包括不同的分娩年龄、妊娠合并症和并发症、多胎妊娠、胎盘因素、缩宫素联合米索前列醇使用、手术时机选择和初次剖宫产产后出血等内容。护理人员调查前向产妇说明调查的目的，征得其同意后，自行填写问卷，并当场收回，回收时检查有无漏项并提醒补充。本次总共发放问卷60份，实际收回60份，有效率100%。

1.3 统计学处理 采用SPASS 20.00统计学软件，采用多因素logistic回归分析确定二次剖宫产产妇术后出血独立影响因素。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 影响二次剖宫产产后出血的多因素logistic回归分析

3 讨 论

本研究中，我院二次剖宫产产妇出血率为21.67%，远高于我院初次剖宫产出血率8.33%，超出国外二次剖宫产产妇平均出血情况。查阅大量文献显示[8-10]，由于不同地区、产妇的分娩年龄、分娩孕周、妊娠合并症和并发症、多胎妊娠、胎盘因素、缩宫素联合米索前列醇使用、手术时机选择、初次剖宫产产后出血和陪产情况等因素可能与二次剖宫产产妇出血率有密切联系。本文通过对比首次剖宫产和二次剖宫产的产后出血情况并对二次剖宫产产妇产后出血影响因素进行分析，旨在提高医护人员产前检查和预处理准备，本研究结果显示，影响出血率的独立因素依次为初次剖宫产产后出血和及缩宫素联合米索前列醇使用(P<0.05)。

3.1 初次剖宫产对术后产后出血的影响 logistic回归分析显示，本次研究13例二次剖宫产产后出血产妇中初次剖宫产产后出血发生11例，这表明产妇初次剖宫产发生产后出血则再次剖宫产出现产后出血概率极高，这一结果与邱卓丰[11]的研究结果大致相符。分析原因：一方面，由于初次剖宫产本身易出现胎盘粘连或前置，导致损害子宫内膜产生一系列并发症，孕妇产后出血促使产后贫血发生甚至再次子宫切除等手术操作。二次剖宫产时因反复宫腔操作及初次剖宫产手术产生的瘢痕，致使胎盘无法自由剥离，可能造成产后大出血[12]。另一方面，孕妇因初次剖宫产产后出血产生心理恐惧，造成生产时产生抗拒心理和恐惧情绪，也会对二次剖宫产产后出血产生消极影响[13]，这与沈盐红等[14]研究提到受手术直接或间接生理与心理损伤的二次剖宫产产妇产后出血率更高基本相符。因此，医护人员应当确保产妇术前做好B超等检查，确定胎盘部位及初次妊娠瘢痕情况，医护人员做好出血治疗的充分准备。同时，密切关注产妇心理健康，给予适时疏导，尤其产后出血多发于术后2 h，此时间更需密切关注产妇阴道出血量及生命体征变化。

3.2 缩宫素联合米索前列醇使用对术后产后出血的影响 研究结果还显示，缩宫素联合米索前列醇使用可以有效降低二次剖宫产产后出血情况发生(P<0.05)。相关研究表明[15]，临床常用增强收缩子宫的药物如麦角新碱、卡前列素氨丁三醇、卡贝等缩宫素中，缩宫素因作用温和且效果显著，成为促使子宫节律性收缩的首选，使用宫缩剂对子宫肌层内血管产生压迫，提高收缩力度，减少出血量。同时，米索前列醇做为合成类前列醇E1衍生物的止血药，不仅具有与缩宫素相同的收缩子宫平滑肌功能，也可有效促进子宫体节律性收缩，且具有抗凝、抗纤溶和凝聚抗血小板等止血作用[16]。王琦等[17]研究也强调，相较于单一的缩宫素或止血药使用效果，缩宫素联合米索前列醇使用不仅降低二次剖宫产产后出血率且有效降低高血压等副反应。因此，产科医师、助产士和产科护士应提高产妇出血量评估准确性，结合手术指征和临床用药规定，最大程度上调控药物，减少二次剖宫产产妇产后出血量[18]。

综上所述，本研究证实二次剖宫产会增加产妇出血率及产后并发症的发生率，初次剖宫产产后出血等是关键的危险因素，缩宫素联合米索前列醇使用是相关保护因素，提醒医护人员二次剖宫产产前做好高危产妇筛查和产后出血准备，降低出血率发生并确保产妇生命安全。