急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后早期运动康复对心肺功能及不良事件疗效的评价△

高 丽，李 倩，朱继田，郭 飞

（1.宿州市立医院心血管内科，安徽宿州 234000；2.安徽省立医院心血管内科，合肥 230001）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）是导致全球心脏病相关死亡的常见原因。根据2015 年世界卫生组织报道［1］，2014 年全球CHD 导致了876万人死亡，占所有死亡人数的26.6%。在治疗CHD 时，首要目的是有效降低患者的病死率和发病率。出现心绞痛症状的患者，尽管进行了最佳的药物治疗，但仍需要冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）或经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention PCI）治疗进行机械血运重建［2］。PCI 治疗是指经心导管技术疏通冠状动脉管腔狭窄或闭塞，以改善心肌灌注的治疗方法。PCI 治疗的安全性较高，且能够一定程度上改善患者的临床症状［3］。然而，手术本身可能会导致冠状动脉痉挛，内皮细胞损伤，甚至再狭窄或血栓，同时，血栓或动脉粥样硬化斑块的碎片可诱发冠状动脉栓塞，导致心肌损伤或心肌缺血。现阶段，由于这种治疗手段能够明显延长患者的生存时间，提高生活质量，故有必要加强并改进PCI 治疗后患者的康复工作。研究表明，运动治疗对PCI 治疗后的康复和降低疾病复发有一定的帮助［4］。但在患者群体中将优势转化为可测量的临床结果的报告较少。故本研究探讨急性心肌梗死患者PCI 治疗后早期运动康复对其心肺功能的影响，以及对PCI治疗后心源性死亡、心肌梗死复发、重复PCI 治疗、CABG、再狭窄等主要不良心血管事件的影响，以期提高PCI 治疗后患者的预后和生活质量。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016 年3 月至2018 年9 月于宿州市立医院心脏监护病房（CCU）因急性心肌梗死行PCI 治疗的患者进行前瞻性研究。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）诊断符合美国心脏协会/美国心脏病学会急性心肌梗死诊断标准，意识清楚；（3）美国心脏协会心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）思维意识清晰，具有良好沟通能力；（5）无肢体活动障碍。排除标准：（1）年龄＞70 岁；（2）合并严重并发症，如伴随持续心绞痛发作，心力衰竭，中、重度二尖瓣反流，心源性休克、出血倾向等；（3）患有癌症、肿瘤、脑卒中、精神疾病、严重意识障碍。将符合入组标准的97 例患者按随机对照原则分成对照组（48 例）和观察组（49 例）。对照组男35 例，女13 例，年龄35～69 岁；观察组男34 例，女15 例，年龄34～70 岁；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过本院伦理委员会审批批准，所有患者均自愿参与本研究，患者及家属均阅读并签署同意书。

1.2 方 法

PCI 治疗后，对照组所有患者接受常规治疗，在除外床上必要活动如翻身坐起以及必要检查外，禁止一切用力活动，且大小便均于床旁完成，由医护人员对其进行心肌梗死的常规护理。观察组所有患者在规范用药的基础上接受I 期运动康复治疗，康复治疗处方参照2015 年《CHD 患者运动治疗中国专家共识》和2016 年《中国PCI 治疗的康复程序》制定［5-6］，由主治医师和护理人员根据患者不同情况进行个性化健康宣教，指导并协助其完成，具体方案见表1。

1.3 观察指标

（1）心功能：测定治疗前后左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）、心排血量（cardiac output，CO）、心脏指数（cardiac index CI）、血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）变化情况。（2）肺功能：测定治疗前后用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气容积（first second forced expiratory volume，FEV1）以及FEV1/FVC。（3）6 min 步行试验：用以评估患者在康复过程中的恢复程度。选取长20 m 走道，设置米尺，告知患者以自己可以接受的最大速度，来回行走。记录患者6 min 时行走的距离。期间密切观测患者面色、呼吸、步态等，一旦出现不能耐受情况则终止试验。（4）主要不良心血管事件：记录患者术后1 个月内再梗死、严重心律失常、心绞痛、心力衰竭、心源性猝死等主要不良心血管事件的发生情况。

表1 Ⅰ期运动康复治疗方案

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件对所有结果进行数据分析。治疗前后心肺功能变化、6 min 步行试验结果等计量资料用（）的形式表示，采用t检验进行比较。主要不良心血管事件等计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心功能比较

两组患者治疗前心功能各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者的LVEF、CO、CI 均较治疗前明显提高，BNP 浓度明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中观察组LVEF、CO、BNP 浓度较对照组改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 两组患者治疗前后心功能比较 ［±s］

表2 两组患者治疗前后心功能比较 ［±s］

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组差值比较，1）*P＜0.05

2.2 两组患者治疗前后肺功能比较

两组患者治疗前肺功能各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 均较治疗前明显提高，且观察组较对照组提高更明显，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

2.3 两组患者6 min 步行试验结果比较

两组患者出院1 个月后进行6 min 步行试验，对照组（396.6±38.7）m，观察组（480.7±20.8）m，观察组6 min 步行试验结果明显优于对照组，差异具有统计学意义（t=13.369，P=0.000）。

表3 两组患者治疗前后肺功能比较 ［±s］

表3 两组患者治疗前后肺功能比较 ［±s］

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组差值比较，1）*P＜0.05

2.4 两组出院1个月内主要不良心血管事件发生率比较

两组患者出院1 个月内主要心血管事件发生率比较，差异无统计学意义［81.2%（39/48）vs.91.8%（45/49），χ2=2.342，P=0.126）］。

3 讨论

PCI 治疗是目前治疗CHD 的主要手段之一，因其不能消除CHD 的危险因素，故无法阻止动脉硬化的发展，且术后仍可以存在心肌缺血、心绞痛、支架内再狭窄等风险。心脏康复是由运动训练、控制心血管危险因素、药物治疗，教育、心理支持等多种方法相互结合的一种综合干预措施。在PCI 治疗后，尤其是在PCI 治疗康复过程中，运动康复已成为主要的干预措施，有助于减轻患者的症状。相关研究表明，在CHD 患者中，进行运动训练，能够激发内源性神经激素的平衡，通过机体自然恢复机制，改善心肌供血，增加心脏的侧支循环［7］。同时，运动锻炼可以增强体能，改善日常体力活动，从而对个人的生活方式产生有利的影响［8］，运动康复能够增加流向心脏的血流，改善冠状动脉血管的灌注情况，增强心肌收缩力，提高心脏泵力［9］。此外，相关学者认识到接受PCI 治疗的患者多为中老年人，术后容易造成肺功能减退，且心功能的改变常会引起肺功能的变化［10］。因此，关注PCI 治疗后心肺功能的恢复有着重要的意义。本研究结果发现，经过院内早期运动康复后的观察组患者PCI 治疗后心功能改善明显，且能够较对照组显著降低影响疾病预后的BNP 浓度，此在一定程度上提示，早期的院内康复治疗能够改善术后患者的心功能。此外，本文中观察组治疗后肺功能得到明显改善，在摄氧量方面有显著提高，有利于改善术后患者的日常体力活动，增加血液中的氧浓度。

关于运动康复实施的时间，有报道显示心脏康复有助于将心血管疾病病死率降低约25%，且后者与参与心脏康复的时间呈负相关［11］。但是，早期康复运动对PCI 治疗后主要不良心血管事件发生率的直接相关性，国内、外研究的结果并不统一［12-13］。在本研究中，观察组PCI 治疗后再发主要不良心血管事件的发生率低于对照组。这里需要明确的是，虽然康复运动有助于减轻PCI 治疗后患者的压力，增强体力，减轻痛苦，但心脏康复可能无法阻止冠状动脉粥样硬化的发展，抑制血管炎症的发生，或使斑块更加稳定［14］，因而运动康复可能不能十分有效地减少主要不良心血管事件的发生。同时，本研究样本量较少，随访时间有限，尚未进行出院后的Ⅱ期康复指导训练，对长期运动训练后患者病情改善尚未可知。

综上所述，早期院内运动康复有助于因急性心肌梗死行PCI 治疗后患者心肺功能的改善，院内早期开展运动康复在改善PCI 治疗后患者的生活质量方面具有一定意义。