心脏移植：终末期心脏病外科根治的重要方案——专访解放军总医院心血管外科副主任吴扬

文/王淑君

【专家简介】

吴扬，解放军总医院第一医学中心心血管外科副主任，副主任医师。《中国心血管病研究杂志》《中国体外循环杂志》等编委，全军胸心外科青委会常委兼秘书长，中国医院协会器官移植分配管理委员会委员、中国器官移植发展培训体系建设项目学术委员会委员等。

从事心血管外科专科工作20年，参加心脏专科手术3000余例，包括冠心病冠状动脉旁路移植术、瓣膜成形及置换术、复杂先天性心脏病矫治手术、大血管病如升主动脉替换主动脉弓替换、降主动脉替换，心脏移植等各类各种心脏外科手术，涵盖了几乎所有心血管外科范畴的外科治疗。其中主刀完成近千例冠脉搭桥、心脏移植、瓣膜成形或替换、先天性心脏病修补和疏通手术、心脏肿瘤切除手术、心包剥脱术、大血管手术等。以冠心病的外科治疗及危重患者生命支持治疗为主要发展方向。在该领域作为主诊医师连续工作十年余，具有丰富的手术和诊疗经验。

心脏移植，也称原位心脏移植，是指对各种病因致终末期心脏病心衰的患者在药物等其他治疗措施无效时，通过外科手术将自身的病心切除，替换上捐献的其他人的心脏，从而彻底解决患者终末期心衰问题，恢复正常心脏功能，纠正心衰症状并延长生命的一种有效治疗方案。那么，心脏移植到底适用于哪些患者？大约费用是多少？如何选择恰当的手术时机？带着这些疑问，笔者采访了解放军总医院心血管外科吴扬副主任，请他为读者朋友们详细解读心脏移植。

历史上首例成功的人类心脏移植是1967年南非开普敦的巴纳德医生完成的，尽管患者移植后因肺部感染仅存活了18天，但这次手术的成功却在世界上引起了人们对于心脏移植的重视。巴纳德医生的第2例心脏移植患者存活了20个月。其后美国Shumway和他的同事们也完成了他们的第1例心脏移植手术。其后很长一段时间，因为移植后器官的排斥和供体、受体选择标准等一系列问题得不到很好解决，使心脏移植工作的开展停滞不前。直到20世纪80年代抗排异药物环孢素的出现，使心脏移植进入飞速发展的阶段。

我国的首例心脏移植于1978年由上海瑞金医院张世泽等医师完成，患者存活了109天，在我国心脏移植上开创了先河。近年来我国心脏移植无论从数量上还是质量上都有着长足的发展。据最新的中国器官移植发展报告显示，截至2018年底，全国共有46所医院具备心脏移植资质。其中，心脏移植医院数量排名前三位的省份依次为广东（5所）、北京（4所）、湖北（4所），而西藏、甘肃、贵州等省份和自治区尚无心脏移植医院。近年来我国年完成注册登记心脏移植术近500例，数据显示手术早期效果优于国际心肺移植协会报告，术后30天存活率达92.3%，1年累计生存率为90.76%（国际心肺移植协会为82.24%），5年累计生存率85%以上，临床疗效十分肯定。随着我国器官捐献例数逐渐增加，心脏移植数量逐年增加，尤其是有两家心脏移植中心在近三年移植例数大于75例。国际心肺移植协会2017年数据显示，世界范围内仅有5家心脏移植中心年例数大于75例，标志着我国大的心脏移植中心临床已经步入世界顶尖水平，但发展不平衡，地区差异显著，北京、湖北、上海、广东等省份发展较好，青海、江西、贵州、西藏等省或自治区未开展心脏移植。各移植中心开展心脏移植数量和质量参差不齐，部分移植中心近几年少开展或未开展心脏移植。

心脏移植手术的适应证和禁忌证

吴扬主任讲到：原则上讲，各种终末期心衰都是心脏移植手术的适应证，主要包括：

1.终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈，预测寿命低于1年。

2.其他脏器（肝、肾、肺等）无不可逆性损伤。

3.患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。

4.适合心脏移植的常见病症：①晚期原发性心肌病，包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病以及慢性克山病等。②严重冠心病伴或不伴心衰，无法常规手术治疗。③严重复杂先天性心脏病，缺氧严重，或伴心衰，无法常规手术矫治。④无法常规手术治疗的终末期瓣膜病。⑤无法常规手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等。⑥心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化或无法控制的急性排斥反应等。

心脏移植手术的禁忌证主要有以下几种情况：

1.全身有活动性感染病灶。

2.近期患心脏外恶性肿瘤。

3.肺、肝、肾等器官有不可逆性功能衰竭（但可考虑同期行相关脏器移植）。

4.严重全身性疾患（如全身结缔组织病等），生存时间有限。

5.供受者之间ABO血型不相容。

6.经完善的内科治疗，仍有重度肺动脉高压（一般情况下肺动脉平均压超过60毫米汞柱，肺血管阻力超过8Wood单位，但应结合患者有无重度二尖瓣返流综合评价）。

7.血清HIV阳性者。

8.不依从治疗或滥用毒品者。

9.精神病及心理不健康者。

10.近期有严重肺梗死史。

哪些患者适合接受心脏移植手术

心脏移植手术与其他常规心脏手术一样，有高危因素的患者疗效和预后也会受限，结合供体缺乏、器官分配原则等因素，不是所有心衰患者都适合接受心脏移植手术。排除以下高危因素的终末期患者适合接受心脏移植术：①年龄超过65岁者。②陈旧性肺梗死。③合并糖尿病。④脑血管及外周血管病变。⑤慢性肝炎。⑥消化性溃疡病，憩室炎。⑦严重心脏恶液质。

心脏移植的费用和最佳手术时机

心脏移植无疑是很大的手术，接受移植手术的心衰患者往往在术前就处于严密监护状态，术前术后纠正心衰治疗和辅助循环支持的设备应用如体外膜肺氧合、主动脉内气囊反搏等比常规心脏手术要多。目前，我国心脏移植的费用在30～60万元，患者实际病情严重程度、呼吸循环辅助支持状况、术后并发症发生情况都会影响到整体费用。另外还有一点是，术后抗排异药物的长期使用和监测也是不小的开支。不过目前国家医保政策在很大程度上覆盖了免疫抑制药物，解除了移植后远期的患者经济负担问题。心脏移植疗效肯定，心衰可得到显著纠正。由于患者能更好地长期存活和从事工作，从长远看，也可以说是减少了患者的经济负担。

心衰和潜在心衰患者在全世界都数量巨大。我国每年心衰患者超过500万人。尽管心脏移植是这些患者挽救生命的重要有效手段之一，手术时机往往是不能选择的。由于供体短缺，大多数患者在等待供体的过程中反复心衰发作，有些患者可能因心肺功能衰竭难以纠正而死亡。对于病情相对稳定的患者，行心脏移植的指征之一是预期寿命少于1年；如果内科药物治疗仍有效，是不宜行心脏移植手术的。

心脏移植的生存率和术后注意事项

2015年～2018年，我国心脏移植受者院内生存率分别为94.7%、94.6%、92.6%和91.2%，均高于国际心肺移植协会报道的术后30天平均年存活率90.57%。5年长期生存率超过85%。手术疗效是很肯定的。

术后患者需要注意的主要是抗排异药物的应用和血药浓度检测、严格随访。术后生活方式必须改变，按时服用各种药物，每月专人电话随访，医师随时指导治疗，定期复查。尤其对感染的监测和排斥反应的监测是不可或缺的。每年还需要做综合性的全身评估。只有这样才能更大程度地保持心脏移植的良好疗效和预后。

目前开展心脏移植手术有哪些制约因素

目前我国开展心脏移植手术例数逐年增长，但确实还有很多制约因素。首先是供体缺乏，这一点与欧美国家一样。心脏供体主要来源于脑死亡者的器官捐献，在美国有报道称，一天之内有3972个心衰患者等待心脏移植，而美国全年完成的心脏移植数量仅在2000例左右，被形容为难度超过用中彩票来脱贫的程度。我国尽管人口基数大，但脑死亡仍未立法，供体缺乏仍是影响心脏移植发展的因素之一。第二，地区发展极不平衡。能成熟开展心脏移植的医疗单位主要集中于北京、上海、武汉、广州等少数大城市，器官的获取和转运时间均较长。尽管现在转运绿色通道积极开通运行，但从数据上看，我国的供心冷缺血时间明显超过北美国家，多达4～6小时，甚至还有超过8小时的，这显然不利于器官质量的保护。第三，因各种原因，我国大众器官捐献的参与度和认可度近年来有所增长，但普遍来看还处于较低水平。这方面我国还需尽快立法，应用政策协调、大力宣教等综合措施，让更多公民做到志愿捐献，提高我国器官捐献的水平，让人间大爱以器官捐献的方式得以传播和获得永恒。