颈椎金葡菌感染1例报告

张明超，张建新，孔鹏，汲长蛟

(1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南）

0 引言

椎体化脓性骨髓炎是脊椎感染的一种常见类型，其中致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见，主要通过血液途径播散[1]，多见于成年患者，男性多于女性，发生率由高到低依次为腰椎、胸椎、颈椎及骶椎[2]。临床上早期症状不具特异性，以疼痛、发热症状为主，因此极易漏诊、误诊。且一旦硬膜外脓肿形成则可能会出现严重的神经功能损害表现，尤其在颈椎部位，发病率更高。凡是有脓肿炎症压迫脊髓者，应紧急行手术治疗。现将一例颈椎金葡菌感染病例临床资料报告如下。

1 病例

（1）入院情况：患者，男性，61岁，2019-06-25以“颈椎感染”收入我院住院治疗。患者自述50余天前开始出现颈背部疼痛及反复发热等症状，发热以午后及夜间为甚，汗出热退，发热时体温均高于38℃，最高体温达38.8℃，当地医院诊断为肺炎并住院输液治疗，效果欠佳。1个月前出现左上肢胀痛麻木无力等症状，4天前出现右上肢胀痛麻木无力及右手活动受限等症状。2019-06-24于当地医院行颈椎CT示：颈椎第6椎体骨质破坏。入院症见：颈背部胀痛，颈部活动受限；左肘关节以下至左手指胀痛麻木无力,麻木以左手掌侧为重；右前臂中段至右手指胀痛麻木无力；双手握力减弱，右侧较重；左手活动欠灵活，右手无法握拳及持物；站立不稳，自觉行走时右足底踩棉感，行走活动受限。查体：颈椎生理曲度变直，颈部活动受限，颈部肌肉紧张，C5、C6、C7棘突下及棘突旁压痛（+），双上肢皮肤浅表感觉减退，双手握力减弱，右侧较重，右手无法握拳及持物，四肢肢端血运正常。关键肌肌力检查：左侧肱三头肌Ⅳ、桡侧腕屈肌Ⅳ、腕屈肌Ⅲ、指屈肌Ⅲ、骨间肌Ⅰ，右侧肱三头肌Ⅲ、桡侧腕屈肌Ⅱ、腕屈肌Ⅱ、指屈肌Ⅰ、骨间肌Ⅰ。入院诊断：1.颈椎感染（VAS评分：8分），2.颈髓损伤（JOA评分：9分），3.颈椎病理性骨折（C6）。

(2)治疗经过：2019-06-2520:30患者体温39℃，对症处理高热并送血培养及药敏试验。2019-06-26 17:30血培养（厌氧瓶）革兰氏阳性球菌，立即给予替考拉宁（加立信）静脉滴注抗感染治疗。2019-06-28 血培养鉴定结果 金黄色葡萄球菌。积极请相关科室会诊并排除手术禁忌后于2019年07月01日17:00在全麻下行颈椎后路钉棒系统内固定+颈前路C6、C7感染病灶清除椎管减压椎间自体髂骨植骨融合内固定术。手术操作如下：手术先经颈后路正中切口行C4-T1钉棒系统内固定，恢复颈椎生理曲度并稳定颈椎结构；翻身后于右髂前上棘处凿取1块近似长方形的三面皮质髂骨备用，大小约为5cm×1.2cm×1cm；然后作颈部右侧横切口 （Smith-Robinson 入路），沿颈动脉鞘及颈内脏鞘之间钝性分离至椎前，显露病变椎体和椎间盘。术中见颈部肌肉组织充血、水肿。于C6/7椎间隙内抽取血性液体约3mL送细菌培养+常规药敏试验，于感染病灶内取出大量死骨、炎性组织及淡黄色脓性物质，分别送细菌培养、常规药敏试验及病理检查。彻底清创、减压、冲洗后，将取下的髂骨修整成“T”形，然后咬除C5及C7部分椎体前缘骨质，将修整好的“T”形髂骨嵌入C5及C7椎体间，贴合紧密后螺钉固定。留置冲洗管及负压引流装置。术后常规应用替考拉宁及莫西沙星抗感染治疗，冲洗引流装置内用庆大霉素水溶液持续冲洗引流。术后6小时许，患者出现高热寒战症状，血压、心率急速升高，考虑因病灶清创致感染扩散所致，积极相关科室会诊处理。术中感染病灶组织细菌培养结果（2019-07-03）示：金黄色葡萄球菌。术后定期复查血常规、血沉及C反应蛋白，并连续三次取冲洗引流液行细菌培养（结果均为：培养2天无普通细菌生长）及药敏试验，待三次细菌培养结果阴性后拔除冲洗及负压引流装置。术后2天复查颈椎X线片及颈椎CT三维重建，见内固定和植骨位置满意。10天后指导患者佩戴颈托保护并在家人搀扶下适度坐起及下地活动。术后患者左上肢感觉、活动及肌力恢复基本正常，右上肢较术前无明显改善。持续抗生素静脉治疗4周后，患者要求出院，嘱出院后继续口服抗生素治疗6-8周。出院后1月复查，患者右上肢症状仍未见明显改善，余无明显不适。

2 讨论

颈椎感染的发病率较胸、腰椎感染低，但却更容易引起不可逆的神经损伤，严重者可能出现四肢瘫痪甚至死亡。随着老龄化和免疫缺陷患者的增多，颈椎感染的发病率呈上升趋势。颈椎感染致残致死率较高，因此早期诊断并采用针对性药物治疗至关重要[3]。颈部疼痛多为患者最主要的早期表现，且不易与退行性病变相鉴别。而神经损伤、吞咽及呼吸困难等多为感染晚期的典型症状。患者也可出现不同程度的发热、寒战、盗汗、厌食、不适等全身症状[4]。实验室检查对于颈椎感染的诊断有一定的辅助作用，白细胞计数、CRP、ESR、降钙素原等检查是不可或缺的，降钙素原虽然特异性强，但敏感度低，主要还以WBC、CRP和ESR的检查为主，往往能够了解感染的程度[5]。影像学检查对于确诊颈椎感染非常重要，疾病早期X线缺乏特异性表现，CT 检查具有更高的敏感度，尤其对于骨质破坏、死骨以及病理性钙化有更好的显示，MRI 是目前颈椎感染的首选检查，对于早期病变有较高的敏感度和准确度( 90% ) ，并可以直接体现感染的扩散情况以及与周围解剖结构的关系[4]。

3 治疗

颈椎感染的治疗无非是保守治疗和手术治疗。随着抗生素的进步，对颈椎感染也越来越倾向于保守治疗。卧床休息和制动是最基本、最关键的治疗措施，且颈椎需用硬质颈托固定。在抗生素的选择上应早期、足量、持续大剂量广谱或敏感抗生素静脉滴注。原则上需静滴抗生素6-8周，再口服抗生素3个月，期间还要严密监测血液指标及定期复查颈椎X线片、CT及MRI。但由于颈椎感染发病的隐匿性及诊断的困难性，很多患者已经错过了保守治疗的最佳时机（如椎体破环＞50%导致脊柱不稳定、脊柱后凸畸形、进行性神经功能损害加重等），应尽早手术治疗。积极行病灶彻底清除、引流，可使疼痛症状迅速得到缓解，早期行椎间植骨融合，可使患者早期行功能锻炼，尽早下床活动[6]。