自体富血小板凝胶治疗糖尿病足难愈性溃疡1例

徐刚，谢春光

（1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

糖尿病足的基本定义是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织[1]，传统的治疗方法效果不甚理想，截肢率高。根据Meta分析可知，全球DFU患病率约6.3%[2]，我国关于关于糖尿病足溃疡的发病率研究较少，数据有限，发病率往往被低估，部分研究者报告称我国糖尿病患者1年内新发溃疡率为8.1%[3]，我国糖尿病足全球2012至2013年的调查发现我国糖尿病足溃疡患者的总截肢（趾）率为19.03%，其中大截肢率2.14%，小截肢（趾）率16.88%[4]。除此之外，糖尿病足对社会和家庭产生了巨大的医疗经济负担，我国2010年的调查说明病程大于20年的病人住院天数最长（42d），住院费用最高（34253元）[5]。自体富血小板凝胶（autologous platelet-rich gel，APG）是将患者自身外周血液经离心、分离、浓缩后，将富含血小板的血浆与凝血酶、钙剂激活形成的凝胶状物质。其在上世纪末就已开始运用于烧伤科、骨伤科及口腔科的创面愈合。作为较新的糖尿病足溃疡治疗技术，能显著促进创面组织修复再生，对于糖尿病足难愈性溃疡有良好的效果。本文利用APG技术治疗1例糖尿病足难愈性溃疡取得满意疗效，报道如下。

1 病例资料

患者男，52岁，因发现血糖升高15+年，右足肿胀、破溃2+月入院。2+月前，患者剧烈运动后出现第四趾肿胀、破溃，可见脓性分泌物，患者于外院就诊后予降糖、抗感染、右足截趾及术后清创、VSD负压引流等治疗，但患者愈合情况欠佳，为进一步就诊，故于我院住院治疗。入院症见：神清，精神可，口干，视物模糊，双下肢麻木，右足肿胀，右足第一、二趾皮肤色暗，第三至五趾缺失，可见一3cm×6cm不规则创面，创面凹陷（见图1），表面有黄色分泌物，无渗血、流脓，无皮温升高，可闻及臭味，右下肢水肿，无发热恶寒等不适。既往无其余慢性病史，否认烟酒史。入院后查血常规提示：血红蛋白：82g/L,C反应蛋白：5.1mg/L；生化提示：肌酐108.2μmol/L;糖化血红蛋白：6.1%；24小时尿蛋白：542.7mg/24h，微白蛋白/肌酐：348.39mg/g。VPT检查提示：左足＜15V，发生神经性溃疡为低分险；15V＜右足＜25V，患者存在轻-中度深感觉障碍，发生神经性溃疡为中度风险。双下肢动脉彩超提示：双下肢动脉硬化斑点形成，同时右腿ABI指数=1.33，左腿ABI指数=1.22。右足平片提示：右第3-5趾骨缺如，第3-5跖骨部分缺如，右跖趾关节骨质破坏。右足磁共振平扫提示：考虑糖尿病足可能，右足跗骨前下方结节样异常信号影、周围肌肉软组织明显肿胀及信号异常。创面分泌物细菌培养提示：金黄色葡萄球菌，其余检查未提示异常。综上考虑患者诊断为：1.2型糖尿病性足病；2.2型糖尿病伴多并发症，2型糖尿病性周围神经病变，2型糖尿病性周围血管病变，2型糖尿病性肾病 肾性贫血。

2 治疗经过

患者血糖控制平稳，继续当前基础+餐时胰岛素每日4次降糖方案，根据病原学及药敏结果选用抗生素抗感染，予改善循环、改善贫血等治疗，其余并发症对症处理。进行标准溃疡伤口治疗，清创感染及坏死组织，每1～2天常规清创换药1次。自体富血小板凝胶每14天治疗1次，将取自患者自身外周静脉血，经离心、分离、浓缩制得富血小板血浆与葡萄糖酸钙(1mL葡萄糖酸钙内含l000U凝血酶)同时均匀推送至患者创面，将创面均匀涂抹，不留空白，与创缘齐平（见图2），外盖凡士林油纱和无菌敷料，两次APG换药期间普通消毒换药。经过2次APG治疗后，患者创面基本愈合（见图3），患者无明显不良反应，未出现感染和肝肾功能损害，其他并发症症状均明显改善。

3 讨论

糖尿病足患者由于存在神经病变、血管病变等多个并发症，同时外伤、感染、局部受压等因素都会阻碍伤口的愈合，形成难愈性的溃疡[6]。部分研究表明，造成糖尿病足难愈性创面的主要原因是生长因子缺乏，成纤维细胞功能降低，细胞外基质合成减少，患者微循环紊乱和白细胞的抗感染能力降低所致[7]。通过传统治疗手段往往疗效欠佳。APG治疗难愈性溃疡的机制主要表现在三个方面：加速创面愈合，减少创面疼痛，减少出血和分泌物渗出[8]。APG中血小板通过脱颗粒作用能释放血小板源性生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子、转化生长因子、胰岛素样生长因子-1、碱性成纤维细胞生长因子等多种生长因子和细胞因子[9]，加速创面组织的再生和愈合。其次，APG中纤维蛋白发挥其作用，其四分子结构可提供良好的弹性，可有效地网罗大量生长因子，同时可作为生物支架，牵拉创面向中心移动，促使创面加速爬行，促进愈合。从安全性来讲，由于APG取自自身外周静脉血，可以避免相关免疫排斥反应及传染性疾病，治疗过程中极少发生严重不良反应事件，对患者本身的创伤较小，因此其安全性得到了保障。此外，APG还被发现有抑菌作用，Bielecki等[10]通过纸片扩散法探讨了APG的抑菌作用，结果显示APG对于甲氧西林敏感或耐药的金葡菌、大肠杆菌表现出抗菌作用，但目前其作用机制还未探明，需要进一步研究。

图1 图2 图3

APG在临床上的使用也有其局限性。首先，使用APG的患者应控制好感染且得到彻底地清创，若存在严重感染，可能效果差甚至延误病情。其次，由于APG取血于患者自身，且大多由人工进行手工分离，若患者营养条件差或是血小板数量不足，或是APG制备上的差异可能导致APG治疗质量和有效性的差异。若患者存在严重的心、肝、肾功能的衰竭或是中-重度的贫血，可能无法承受APG治疗。若患者存在大血管闭塞或是微循环障碍，可能治疗效果欠佳，应先请外科评估是否可先行血管重建手术，神经性的溃疡则能取得更好的疗效。除以上之外，APG治疗的前提是患者应严格控制血糖，选用敏感抗生素抗感染，创面彻底清创、进行标准溃疡伤口治疗，营养支持良好的情况下进行，若有中间环节未能满足，都会影响APG治疗难愈性溃疡的疗效。

在本次糖尿病足溃疡的修复过程中，该患者血糖控制平稳、感染得到控制、营养支持足够，贫血改善后给与该患者APG治疗，加速其创面愈合时间，缩短住院时间，减轻患者痛苦，避免了再次截趾的风险。APG作为一种较新的糖尿病足治疗技术，其安全性及疗效已经得到广泛的认可，值得进一步探索其治疗机制，并在糖尿病足难愈性溃疡中发挥其重要作用。