三拗汤加减联合西药治疗外感后慢性咳嗽疗效研究

张雪琪，周毅

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.湖北省中医院，湖北 武汉）

0 前言

慢性咳嗽是指咳嗽长达8周以上，以咳嗽为唯一或者主要的，而且胸部检查和x线胸片未见显著异常的临床症状[1]。外感后慢性咳嗽是呼吸系统中常见和多发的以咳嗽为主症的疾病，其发病特点为病程长，各项检查均不见异常，以咳嗽为唯一或主要症状。若咳嗽长期不愈，则可导致其他更加严重的疾病，如呼吸道内出血。

在西医治疗过程中，主要运用抗炎镇咳的方法进行治疗。中医所讲是由外感邪气侵袭肌表所致，会引起患者长期的咳嗽。进过治疗后，虽体内的邪气可清除，但是肺气已伤，因此引起慢性咳嗽。慢性咳嗽发病之后累计多个脏器组织，与其他脏腑均有着一定的关系。

中医《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，病人出现咳嗽的症状时，并不是只和肺部病变有关系，患者的五脏六腑病变也会累及肺部。例如肝与肺的关系，肝肺气机升降的总概括：“肝生于左，肺藏于右”。肝气升发，肺主肃降。肝火犯肺，气火炼液成痰，灼炼津液，留于肺部，导致气机不利，上逆成咳 。肺与脾的关系，肺主呼吸，脾主运化。“肺为主气之枢，脾为生气之源”。终至肺脾两虚之证，肺病及脾（子病犯母），脾病及肺（母病及子）。两脏相互作用集中体现在气的和津液两方面。从病理学上看，脾胃失和，水谷精微不得化生，水谷精微不得宣发聚为痰涎，上干于肺则咳痰咳喘，临床常见的痰湿犯肺症，多因于湿困阻于中焦，脾失运化，津液不得运化，聚而成痰，水谷精微不得化生。肺主宣发肃降，上散津液，下输膀胱。肾为水脏。但肺行水的生理功能基于肾的促进和调节。二者协同维持津液正常运转。在从病理角度看，肺肾协同作用的失调可扰乱津液的代谢。古文又云：“其本在肾，其末在肺”。肺主呼吸，肾主纳气。呼吸运动两者协同作用正常运作。肺主气的肃降功能，从外界吸入于肺的清气向下输送到肾；肾主摄纳气体，以维持呼吸的深度，两者相互作用保证呼吸的深度以及次数频率保持正常。日常生活中慢性咳嗽的病人肺肾不足同时并见的病例占大多数，因为肺肾为母子，可互为因果，肾阳为诸阳之本，能上资肺阳，可以推动津液输布。肾虚不能纳气，纳气深度不足，导致呼多吸少，呼吸频率失调，久则子病及母伤肺。有学者提出如若患者长期咳嗽需要注意瘀血的可能性，局部气机不利生成瘀血，在对症支持治疗的过程中应适当加入活血化瘀药物进行辅助。本病治疗过程中尤应当注意辩证治疗，灵活应用祛风解痉，温润养肺的治疗方法。

1 本论

通过观察临床病例中55 例患者，用中药联合西药治疗慢性咳嗽获得良好的疗效。

1.1 材料与方法

1.1.1 病例选择

110例受试者按就诊时间顺序先后编号1-110号，采用随机分组分为两组：实验组55例和对照组55例，实验组中男29例（52.73%），女26例（47.27%），年龄为16到53岁，平均（335）岁，病程3～9周，平均（52）周，对照组中男31例（56.36%），女24例（43.64%），年龄为16到55岁，平均（356）岁，病程为3～9周，平均（52）周，两组患者一般资料差异没有统计学意义，俱有可比性。

1.1.2 诊断标准

1.1.2.1 中医诊断标准

由于外感邪气侵袭肌表所致，常导致患者长久期咳嗽不愈。进过对症治疗后，虽可清除体内外感邪气，但肺气已伤，因此引起慢性咳嗽。发病达8周以上，无其他明显伴随症状，以咳嗽为唯一或者主要的临床症状。

1.1.2.2 西医诊断标准

慢性咳嗽是指咳嗽不愈八周，以咳嗽为主要表现，并且胸部和X线检查均未异常的临床症状。第一类为X 线胸片有显著病变者，如肺炎、肺结核等；本研究所指的慢性咳嗽是此标准的第二类，即是X线胸片无明显异常的慢性咳嗽[1]。

1.1.3 纳入标准

符合慢性咳嗽的诊断标准，病程初期检查有上呼吸道感染症状，经过抗感染治疗后，感染症状消失，仅遗留咳嗽症状；患者发病前均未有慢性呼吸系统疾病的病史；服药前均正规使用静滴抗生素对症支持治疗无效；血常规、X线检查均无异常；患者知情同意，愿意配合治疗与检查。

1.1.4 排除标准

发病前有呼吸系统疾病病史；有长期吸烟史；胸部检查、体格检查、X线检查、血常规等发现异常者；正规使用静滴抗生素治疗仍然有效者；身患有严重性的原发性疾病者。患者知情不愿配合者。

1.2 方法

对照组行进常规方法治疗，予爱全乐40ug1日3次吸入治疗，酮替芬0.11日2次，咳必清25mg1日3次口服，罗红霉素0.151日2次。

实验组在对照组的基础上再给予外感后慢性咳嗽三拗汤加减治疗，基本组方为炙黄芪30g、党参15g、鹿茸5g、白芍15g、炙麻黄10g、杏仁10g、防风12g、地龙12g、炙甘草10g。风寒袭肺者加防风，风热袭肺者加薄荷、银花，肝郁化火者加栀子，风燥伤肺者加生地、麦冬、知母，痰湿蕴肺者加半夏，1 剂/天，两组均治疗 7天。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 临床疗效评定的标准

治疗前后观察咳嗽及胸部X线片检查结果的改善状况，记录咳嗽消失的时间，进行白天及夜晚间咳嗽评分，评价两组临床疗效及中医症候疗效，分为临床治愈、显效、有效、无效，总有效率＝[（临床治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例数]×100%。痊愈：未治疗前患者的所有症状在服药治疗后都已消失。

显效：服药治疗后患者症状显著好转。

有效：临床症状有所改善。

无效：服药治疗后症状没有任何变化。

1.3.2 肺部听诊的标准

肺部听诊无病理性杂音，肺部清音正常。

2 结果

2.1 两组患者症状恢复情况的观察

2.1.1 统计学处理方法

采用χ2检验

2.1.2 两组患者在咳嗽评分比较实验组和对照组治疗前后白天与夜晚咳嗽积分明确小于之前，差异具有统计学意义（均 P＜0.05），实验组治疗后白天及夜间咳嗽积分明显小于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05），结果见表1。

表1 两组患者治疗前后咳嗽评分比较

2.1.3 通过比较咳嗽消失率、临床疗效及中医症候疗效，实验组咳嗽消失率明显高于对照组，且差异具有统计学意义（χ2=13.046，P＜0.05），咳嗽消失时间明显短于对照组。结果见下表。

表2 比较两组患者咳嗽消失率 [n（%）]

表3 比较两组患者临床疗效[n（%）]

表4 比较两组患者中医症候疗效[n（%）]

依据上表结果分析表示：实验组和对照组治疗后的咳嗽积分均小于治疗前，实验组治疗后也明显小于治疗前，实验组治疗一周后咳嗽消失率明显高于对照组，咳嗽消失时间清楚的短于对照组。从总体痊愈率来看，治疗组疗效显著有效。

3 结论

慢性咳嗽是呼吸系统中常见和多发的以咳嗽为主症的疾病。咳嗽频发不愈可导致感染扩散，剧烈咳嗽呼吸道内出血，甚可诱发自发性气胸等症状。除了上感之后引发的咳嗽，原发或转移的肺部肿瘤；全身性疾病引起的肺部病变；中枢神经因素；胃—食管反流和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂应用等[2]均可以导致咳嗽，但此研究仅仅围绕上感后引起的慢性咳嗽展开临床研究。外感后慢性咳嗽的发病机理为感染后引起呼吸道变态反应性炎症，使黏膜上皮完整性受到损害，降低呼吸道的抵抗病毒能力，导致支气管壁的病理性损害，致使久咳不愈。在西医治疗过程中，主要运用抗炎镇咳的方法进行治疗。

慢性咳嗽可由肺部疾病引起也可由其他脏腑疾病迁延失治导致肺虚，慢性咳嗽虽然是以咳嗽为主证的疾病，虚实并见，治疗时应辨证论治对症支持治疗，注意肺与其他脏腑之间的关系，注意主次之分，轻重缓急，另外还要注意是否有气滞血瘀，气虚血瘀等情况发现，以防加重肺的气机不畅，失于濡养，导致咳嗽加重，所以在治疗时应当注意加入活血化瘀，息风止痉的药物，顾护肝脾肾的治疗。在治疗过程中应该同时观察其他脏腑的病变。肝气升发，肺主肃降。肝火犯肺，气火炼液成痰，灼炼津液，留于肺部，导致气机不利，上逆成咳 。肺与脾的关系，肺主呼吸，脾主运化。“肺为主气之枢，脾为生气之源”。病理上说，五行相生相克，母病及子，子病及母，皆可导致肺脾同病。两脏相互作用主要在气的生成与津液代谢两方面。病理上，脾失健运，水谷不化，上干于肺。痰湿犯肺者，湿困中焦，气机不利，凝聚成痰，精微不得濡养肺部，反生痰浊。肺与肾之间的关系，肺主行水，为水之上源；肾为水脏而主水。肺气宣发肃降，上发津液，下输于肾。但肺主行水的功能，又有赖于肾的促进与调节。二者协同作用维持着机体津液的正常输布与排泄。病理上，肺肾的协同作用失调可致津液代谢障碍。“其本在肾，其末在肺”。肺主呼吸，肾主纳气。呼吸运动由肺肾的协同作用得以正常运行。肺气肃降，吸入清气向下运行；肾气摄纳，维持呼吸的深度。病理上，肺肾不足可同时并见，可互为因果，肾阳为诸阳之本，能上资肺阳，推动津液输布，痰得以运化，喘咳不生。肾虚不能纳气，纳气深度不足，呼吸运动失调，迁延及肺，由喘至咳。

3.1 外感咳嗽与慢性咳嗽

外感咳嗽为外感邪气侵袭肺卫， 肺气壅遏不利所致。因于风寒者，肺气失于宣降，津液凝滞；因于风热者，肺气不清，灼热炼液成痰；因于风燥者，燥邪灼烧津液生成痰涎，肺失濡养，失于肃降，则发为咳嗽。内伤咳嗽的主要病理因素为“火”与“痰”。痰有寒痰和热痰之分，火有虚实之别。痰火可互为因果，痰郁可化火，火亦能炼液成痰。但因为其反复发作，多可见虚实夹杂。虚实之间仍有先后主次不同，应该辨证论治选方用药对症支持治疗。他脏病变及肺者多为因实致虚；肺脏自病，则多为因虚致实。外感和内伤亦可互为因果，相兼为病。内伤咳嗽主要由于素体本虚，邪气仍留于体内，正气无力抗邪，导致症状持续存在。咳嗽日久则肺脏虚弱，气阴耗伤，由实转虚。总体的治疗中，要从宏观的角度来看待问题，找到导致疾病的最根本的原因，如果只头痛治头，脚痛医脚的话不能根除病证，肺部病变很多会由其他系统造成，人体是一个整体，每一个环节出了问题都会导致整个循环系统发生运行障碍，阴阳五行，离不开五脏的相互运转，治疗过程中，辨证论治，虚实合参，对症选方用药支持治疗，必要时宣补并用，急则治其标，缓则治其本。

3.2 慢性咳嗽与肺脾肾的关系

咳嗽多因外受风寒，起居失慎，或者过度疲劳，肺的卫外功能削弱或者消失，致使在天气变动、气候突变的时候，外邪客留于肺部招致咳嗽。

又云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，认为咳嗽病位复杂，不只是肺部的病变，其他脏腑的功能失调也可累及肺体受损导致咳嗽。例如肝与肺的关系，肝肺气机升降的总概括：“肝生于左，肺藏于右”。肝气升发，肺主肃降。肝火犯肺，气火炼液成痰，灼炼津液，留于肺部，导致气机不利，上逆成咳。肺与脾的关系，肺主呼吸，脾主运化。“肺为主气之枢，脾为生气之源”。子病及母，母病及子，根据阴阳五行循环来看，肺脾同病为多数。并且两脏之间的生理运转关系密切。病理上，脾失健运，津液不化，聚湿生痰，上漬于肺则见痰嗽喘咳，湿困中焦，多发咳痰咳喘的症像，气不化津，湿聚成痰，水谷精微不能上输于肺，咳痰咳喘。肺与肾之间的关系，肺主行水，为水之上源；肾为水脏而主水。但肺主行水的功能，又有赖于肾的促进与调节。二者协同作用维持着机体津液的正常输布与排泄。病理上，肺肾的协同作用失调可致津液代谢障碍。“其本在肾，其末在肺”。肺主呼吸，肾主纳气。呼吸运动由肺肾的协同作用得以正常运行。肺气肃降，吸入清气向下运行；肾气摄纳，维持呼吸的深度。病理上，肺肾不足可同时并见，可互为因果，肾阳为诸阳之本，能上资肺阳，推动津液输布，痰得以运化，喘咳不生。肾虚不能纳气，纳气深度不足，呼吸运动失调，迁延及肺，由喘至咳。

3.3 经验方治疗慢性咳嗽的机理

本方内含有三拗汤为基础方，三拗汤出自《金匮要略》的麻黄汤为去桂枝而成，由麻黄、苦杏仁、甘草三味组成，麻黄：发汗解表，宣肺平喘；杏仁：降气平喘止咳；甘草：补脾益气、祛痰止咳[3]。外感久咳，肺体受损，累及于脾，导致肺脾两虚，痰湿阻滞，党参、黄芪、归肺脾二经，都可以治疗肺脾气虚，党参补脾益肺，生津养血，咳治久咳伤及肺阴；黄芪补气升阳、生津养血、利水消肿。久咳伤肾，肾虚不能纳气，故用鹿茸补肾阳，益精血。肝阳上亢、肝风内动、肝阴不足导致肝郁化火，上灼于肺，用白芍敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳。防风，风药之润剂，为治风通用要，祛风解表，胜湿止痛，止痉，即可祛外风以止痒，又可息内风以之痉，晁恩祥教授[1]在临床研究中发现，大部分的慢性咳嗽病因可以与“风咳”相互联系，在治疗过程中，不断研究治法，创制了“疏风宣肺。地龙具有清热止痉、平喘、通络的功效，通过药理病理等试验研究，并与中医理论相对比，从而得出与中医学基础理论相一致的论断。麻黄和地龙皆为治疗咳喘圣药，两药合用，功效一宣一降，药性一温一寒，共奏升降之功，调理肺气，疏通经络，调畅气机[2]。诸药合用，起到了温润养肺，补益脾肾，疏风止痉，活血通络，调畅气机的作用，在临床上的实验证明大部分慢性咳嗽患者均有肺脾肾的表现，运用此方，患者愈后评价良好。治疗过程中，最重要的是分清外感和内伤，分清轻重缓急，标本虚实，慢性咳嗽过用发散风寒，辛温宣散的药物，则会加重气阴的耗伤。外感偏重，过用补益药物，导致邪气不得宣发入里。

3.4 外感后慢性咳嗽临床加减三拗汤的现代药理研究

外感后慢性咳嗽是临床常见病，其发病机制为患者受到感染后引起呼吸道变态反应性炎症，使黏膜上皮完整性受到损害，降低呼吸道的抵抗病毒能力，导致支气管壁的病理性损害，致使久咳不愈。在西医治疗过程中，主要运用抗炎镇咳的方法进行治疗。慢性咳嗽是以咳嗽为主的慢性迁延性疾病，病情反复难愈，发病时仅有咳嗽或者以咳嗽为主要症状。在现代中药药理学的试验研究表明古方三拗汤中：麻黄具备松弛支气管平滑肌的作用；苦杏仁对呼吸中枢有镇静舒缓的作用，促使呼吸运动恢复平缓从而达镇咳平喘效果;甘草具备抗炎、解毒化痰，平缓呼吸肌等功用[4]。黄芪：提高免疫功能。党参：补血、降压、补中益气等。更有研究证实党参有效增强机体抵抗的能力， 可用于营养性、缺铁性、脾胃虚寒和消化系统功能障碍等引起的贫血[2]。鹿茸：消炎加强抵抗力，促进愈合等作用。白芍：临床肝炎、肝硬化治疗过程中常用的药物之一。防风：抗过敏抗炎作用。地龙：具有调节血液循环系统、免疫系统、抗栓抗凝作用、降压等作用。炙甘草：具备镇咳祛痰、平喘以及抗呼吸道病原体等作用。

综上所述，通过临床疗效的观察，外感后临床加减三拗汤治疗慢性咳嗽，其性味平和、标本兼治、诸药合用、肺脾肾同治，故获良效。该方治疗配合西药化痰止咳及抗炎的疗效比单用西药疗效更佳，且安全可靠、无明显不良反应、标本兼顾，加减三拗汤治疗慢性咳嗽不仅能消除患者的临床症状，而且还能改善患者整体情况，从根本上解决患者的痛苦。能改善患者的生活质量，深受广大患者亲睐。