平均动脉压与颅内压联合观察在术后护理中的作用

许静鸣，房会娥，潘海龙

(扬州大学附属医院 神经外科，江苏 扬州)

0 引言

持续动态监测颅内压是神经外科手术后如重型颅脑损伤，脑出血、颅内肿瘤等处理患者颅内高压的一个常用措施[1-2]。颅内压增高如不及早发现和处理, 常导致脑代谢障碍、脑灌注压降低，甚至形成脑疝。而脑灌注压与平均动脉压密切相关，平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。临床护理工作中，护理人员只是关注了神志、瞳孔、血压的变化，未能整体评估病人的脑灌注情况。而动态监测平均动脉压与ICP 的变化更能及时、准确地判断病情，及早发现迟发血肿、术后复发血肿及术后脑水肿的情况，便于及时救治。收集本科2012年1月至2018年12月神经外科所有术后患者的相关临床资料，观察100例行颅内压监测合并观察平均动脉压（监测组）和随机抽出100例未行颅内压监测患者（对照组）的格拉斯哥预后评分（GOS）、并发症发生率和脱水剂应用时间与剂量。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集本科2012年1月至2018年12月神经外科所有术后患者的相关临床资料，观察100例行颅内压监测合并观察平均动脉压（监测组）和随机抽出100例未行颅内压监测患者（对照组）。监测组：男53例，女47例；年龄14～89岁，平均46.4岁；神经肿瘤25例，颅脑损伤45例，脑血管病30病例。对照组：男45例，女55例；年龄18～90岁，平均48.5岁；神经肿瘤30例，颅脑损伤47例，脑血管病23病例。2组患者性别、年龄、疾病相关程度及手术方式等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 两组患者术后均予抬高床头15°～30°，保持呼吸道通畅，留置导尿管，持续吸氧持续心电监护、抗感染、保护胃黏膜、脑保护、维持水电解质等治疗。隔天复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，术后1、3、7天复查CT。

1.3监测组

术中置入颅内压监护仪探头，应用Codman 颅内压监测仪，探头均为脑室内型，颅内压（ICP）分级标准为：0.8-2.0Kpa（5-15mmHg）为 正 常，2.1-2.67kPa（15-20 mmHg）为 轻 度 增高，2.68～5.33 Kpa（20-40 mmHg）为中度增高，＞5.33 Kpa（40 mmHg）为重度增高[3]。监测自术后开始至术后7d。监测神志、瞳孔、肢体活动，CT检查外，还根据平均动脉压、颅内压变化的情况，汇报医生，动态调整脱水剂应用时间与剂量及血压。

1.4对照组

根据神经外科专科观察：神志、血压、平均动脉压、瞳孔、肢体活动，以及术后1天、3天、7天复查CT情况，进行经验的渗透性治疗。患者出现颅内压增高症状 且持续超过15 min 时，给予20%甘露醇注射液250 mL静滴。给予药物静滴后颅高压症状无明显改善，立即复查头颅CT； 如果出现颅内血肿或脑水肿明显，行开颅清除血肿和（或） 去骨瓣减压术。

1.5 术后随访6 个月，采用国际通用，GOS 法对疗效进行评价，分良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存、死亡5 个等级，其中良好、轻度残疾为预后良好，重度残疾、植物生存及死亡为预后不良[3]。此外，观察患者术后并发症及脱水剂应用时间与剂量及血压。数据均运用SPSS 17.0统计学软件行数据分析，计量资料用s表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GOS评分比较

6个月后GOS 评分比较，监测组预后良好率为78%，对照组为60%，两组比较差异有统计学意义( P＜0. 01),见表2。

表2 2组GOS评分比较 例（%）

2.2术后并发症比较

监测组患者术后再出血发生率5%，电解质紊乱发生率5%，上消化道出血发生率6%，均明显低于对照组，见表3。

表3 2组并发症发生情况比较 例（%）

2.3甘露醇应用时间与剂量比较与对照组比较

监测组甘露醇应用时间、应用剂量均明显减少(P均＜0.01)，见表4。

表4 2组甘露醇应用时间与剂量比较（χ2±s）

3 讨论

3.1 决定脑功能和生存率的重要参数是脑血流量适应脑氧代谢率的需求，但脑血流量的测定非常繁杂，脑血流量是由脑灌注压（CPP）决定，而CPP又与颅内压相关[4]。颅内压增高是临床上最常见综合征，可造成病情急剧恶化，病人出现意识障碍与循环变化[5]，是神经外科临床工作中常遇到的一个重要问题。颅内压增高时会导致脑灌注压下降，静脉回流受限，脑血流量减少，颅内血液於滞，严重者可导致脑疝。因此临床医护人员如果能早期及时发现颅内压增高，积极采取措施，解决引起颅内压增高的病因可使患者转危为安[6]。

临床上降低颅内压的措施有很多。其中甘露醇是最常用的药物。以前医护人员根据经验, 盲目的决定甘露醇的使用剂量、时间。而甘露醇的大量使用, 不仅可能导致急性肾功能衰竭, 而且可能因为甘露醇短时间大量的蓄积、漏入组织间隙，使得脑水肿加重。其次大量使用甘露醇过度脱水时容易导致循环容量不足、内环境失衡等。而脱水不足时, 可导致颅内压增高及脑灌注压低的恶性循环, 导致脑继发性损害[7]。本研究表明经验性的使用脱水剂盲目降低颅内压导致患者致残率增高，术后并发症的发生率也明显增加。

3.2 近年来，颅内压监测得到许多专家的肯定，已经写入中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[1]，颅内压监测是利用颅内压测量仪或传感器对颅内压力动态测量，并通过数值、压力波形等形式记录下来的一种测量方法。根据颅内压数值、压力波形等监测结果，可时刻准确地分析患者颅内压变化，在对颅内伤情、脑肿胀严重程度的判断及指导治疗、评估预后等方面都有重要的指导意义[8-11]。通过本次研究发现颅内压监护仪的使用可以及时发现术后并发症，减少患者致残，可以合理的安排脱水剂的应用时间与剂量。

3.3 与脑灌注压相关的另一因素是平均动脉压。平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。灌流压力约等于平均动脉压与颅内压之差（70-90mmHg）。正常情况下, 脑血流量在一定范围内( 平均动脉压8 ～ 21 k P a ) 可自动调节, 以保护脑组织不致缺氧。脑血管的自身调节范围小, 在急性发病期, 病灶局部及其周围的血管麻痹，血液循环调节障碍, 这时脑血流量主要取决于脑的灌流压，而脑灌流压则随平均动脉压的波动而变化。因此在调节脑血管阻力的基础上，维持适当的平均动脉压对保证正常的脑血流是非常重要的。神经外科护士有时只关注血压的变化而忽略了平均动脉压，对于血压报警值的设置也是麻木的遵循书本知识或遵医嘱，患者血压高，只要平均动脉压在一个合理的范围能够保证脑灌注的情况下，这个时候的血压对于病人而言还是耐受的。因此监测病人平均动脉压的变化, 对指导治疗及估计预后很有意义。

本次研究中有一典型病例，大脑中动脉瘤的患者行动脉瘤夹闭术后返回病房后12小时期间ICP3-11mmHg,MAP在80-100mmHg,而术后第一天患者ICP最高到40mmHg，MAP在90-100mmHg，患者心率减慢，立即加大脱水剂的剂量及加用其他脱水剂，ICP最高到20-35mmHg，MAP在80-90mmHg，术后第二天复查CT脑水肿明显，立即行去骨瓣减压术，术后患者恢复良好。

4 结论

本次研究动态监测平均动脉压与ICP 的变化更为及时、准确地判断病情，及早发现迟发血肿、术后复发血肿及脑水肿的情况,便于及时救治，减少患者致残率及死亡率；同时对神经外科护士血压报警值的设置有一定意义。