保胆取石术后联合口服牛磺熊去氧胆酸治疗胆囊结石研究

陈映，李奕俊，徐丛慧，徐鹏远

（昆明医科大学第二附属医院 干疗外科，云南 昆明）

0 引言

胆囊结石是临床常见的胆道系统外科疾病，患者深受其害。[1]随着人们生活水平不断提升和生活习惯的改变，胆囊结石患病率呈逐渐上升趋势。[2]目前治疗胆囊结石包括保守治疗及手术治疗,手术治疗又分为胆囊切除术与保胆取石术。近十几年来，微创技术的不断发展以及患者保胆意识的逐渐增强，国内微创保胆手术系列研究发展迅速，保胆手术虽然保留了胆囊，且降低患者术后的不良反应发生率,但保胆手术具有结石复发的可能性引发争议。[3]微创保胆技术的发展、手术适应证把握以及术后预防措施应用，胆囊结石的复发率已经明显降低，复发率约 5% ～ 11%。[4-6]本研究，对昆明医科大学第二附属医院保胆取石术后服用牛磺熊去氧胆酸与不服用患者术前一般情况，实验组与对照组及各自小组（根据结石大小、数目分4组）2年内胆囊结石复发情况进行回顾性分析，探讨保胆取石术术前评估，手术标准，及手术后预防结石复发术后管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此研究以2015年1月至2017年9月我科行保胆取石术并完成2年随访患者。保胆手术纳入标准：（1）胆囊颈部无结石嵌顿；（2）胆囊收缩功能正常（B超检查空腹和脂肪餐后胆囊收缩面积大于30%）；（3）胆囊形态正常（胆囊壁≤3cm），胆囊无畸形；（4）无肝内、外胆管结石；排除标准:（1）胆囊收缩功能差；（2）胆总管结石或胆囊分隔畸形；（3）胆囊充满型结石或壁间结石较多、胆囊多发息肉；（4）患者基础情况差；（5）急性胆囊炎者。

1.2 方法

患者行气管插管麻醉，腹腔镜3孔法，脐上放置1.0cmTrocar观察孔，剑突下及胆囊底部分别置入0.5cm、1.2cmTrocar，体位采用头高脚低左侧卧位。于胆囊下方放置胆囊袋收集术中可能漏出胆汁；在胆囊底部用4-0艾希康线缝合一针（仅缝合至浆膜层）穿刺针引出艾希康至腹腔外做牵引，电钩于胆囊缝合牵引张力最强处横行全层切开胆囊1-2 cm，切口电凝止血，血管滑线将胆囊切口全层行荷包缝合，两端线头从胆囊底部Trocar引出，取出悬吊胆囊的艾希康，将硬质胆道镜从胆囊底部1.2cm Trocar在腹腔镜直视下放入胆囊内，收紧血管滑线，防止术中胆囊中液体漏入腹腔，取石网从胆道镜侧孔进入胆囊腔在硬质胆道镜观察下取石网将结石取出，细小结石则反复冲吸通过硬质胆道镜吸引孔吸出，壁间结石用专用电凝棒仅灼破内壁粘膜，使壁间结石暴露，活检钳取尽壁间结石，螺旋式探查胆囊管、壶腹部体部、胆囊底部（胆囊切口处松开血管滑线直至看清切口周围）确认无结石残留，清洗胆囊腔，见胆汁从胆囊管开口流入胆囊确认胆囊管功能良好。用4-0艾希康全层缝合胆囊切口后，浆膜层缝合加固一层，并大网膜固定一针覆盖胆囊切口，纱条清洁腹腔，取出腹腔结石。

1.3 术后处理

实验组及对照组术后三天均口服硫酸镁注射液（早晚1次，每次10mL），实验组患者在保胆取石术后：术后一月口服牛磺熊去氧胆酸熊（ 50 mg）早、 晚餐后口服1粒，之后每月服药十天（每天2粒，用5天停10天），坚持半年以上。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 术前一般情况

实验组男性34例，女性46例，平均年龄（41.75±11.63），总蛋白（75.67±3.86）；对照组男性41例，女性59例，平均年龄（41.52±9.46），总蛋白（76.57±3.24），见表1。

表1 术前一般资料与情况对比

2.2 术后随访对比

两组患者均成功手术，实验组、对照组及各亚组两年内结石复发情况比较（表2），对照组两年内结石复发率大于实验组（P=0.048＜0.05）；对照组中D组复发率高于A组(P=0.036＜0.05)；对照D组结石复发率大于实验D组（P=0.036＜0.05），见表2。

表2 术后两年各组胆囊结石复发情况

3 讨论

随着中国人们生活条件升高、饮食习惯也随之改变,胆囊结石的患病率呈每年递步增长的趋势，每年平均增长8%。[7]越来越多胆囊结石病人深受胆囊结石疾病苦恼中，以及术中可能的胆管、血管、肝脏损伤，术后胆总管代偿性扩展、胆总管结石、胆囊切除术后综合征 ，给胆囊切除患者术后带来严重痛苦。[8]随着人们对生活质量要求越来越高，保胆取石术后并发症较少，胆囊结石患者对保胆取石认识深入，随着医疗条件及技术提升、更新更好保胆器械应用，微创保胆取得惊人成就，但结石复发依然是保胆取石术面临重要挑战。此项研究中，将结石大小及是否多发作为研究因素，以及予以熊去氧胆酸术后干预，探讨保胆术后予以药物预防结石复发。结果显示实验组与对照组的A组两年内均无复发，对照组的A组与D组术后两年结石复发两者有统计学意义(P=0.036＜0.05)，实验组术后两年结石复发低于对照组(P=0.048＜0.05）。提示结石小于1cm且小于三颗术后基本不复发，直径大于1cm且多于三颗结石术后复发几率高，熊去氧胆酸能降低保胆术后患者结石复发率。本研究术后予以牛磺熊去氧胆酸胶囊干预，牛磺熊去氧胆酸反应形成牛磺熊去氧胆酸，该药物口服吸收后主要在胆汁中，提高胆囊中胆酸浓度，减少胆固醇分泌，及胆固醇结石形成。

本研究表明：胆囊结石小于1cm以及小于3颗时，术后复发率低，保胆疗效好。保胆取石后予以牛磺熊去氧胆酸可以降低胆囊结石复发。