补肾通络法对于膝骨性关节炎的临床疗效观察

孙飞，彭俊宇

(安徽中医药大学芜湖市中医医院专硕培养基地，安徽 芜湖)

0 引言

膝骨性关节炎（KOA）是一种退行性骨关节病，中老年人多为常见，其症状多以膝关节疼痛、活动不利为主要的特点，病情较重者可出现关节的畸形，有着一定的致残率，后期严重影响病人生活的质量。KOA发病时首先多以关节软骨出现损伤，继而发生炎症，导致软骨进一步的变性与破坏，同时关节内滑膜发生炎症性改变，关节在炎性因子刺激下出现疼痛、积液，后期导致关节畸形肿胀、活动受限等[1]。根据统计结果显示，在老年人致残的疾病中，单纯由KOA的致残率位居第2位。因此KOA一经明确诊断后，需要早期的干预和治疗[2]。近年来，许多学者使用中医药在防治KOA方面取得了较大的进展，说明传统医学在防治KOA具有一定的优势[3]。

目前西药治疗 KOA多以消炎镇痛、营养软骨等方面治疗，比如口服非甾体类抗炎药和氨基葡萄糖、注射可的松和玻璃酸钠等治疗手段[4]，其中 NSADIs在治疗骨关节炎中使用最为广泛且治疗效果切确，但存在不良反应，常见的则胃肠道反应，病人服药后，往往会出现胃脘部疼痛不适，甚至恶心呕吐。塞来昔布作为选择性环氧化酶-2抑制剂，其副作用相对较小，临床较为多用[5]，笔者采用补肾通络胶囊联合塞来昔布基治疗KOA，有较好的临床疗效，现结果如下。

1 临床资料

1.1 病例来自于2018年9月至2019年9月芜湖市中医医院门诊的KOA病人，共计60例，随机分为治疗组和对照组。治疗组30人，男13人，女17人；年龄42～73岁；病程3月～35月，对照组30例，男12人，女18人；年龄42～75岁，病程1月～36月。治疗组与对照组病人的基本资料经过分析(P＞0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华医学会骨科学分会 2007年版《骨关节诊治指南》[6]，临床诊断的标准:

①患者近一个月内膝关节反复疼痛；

②X线片（站立或负重位）提示膝关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；

③关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞＜2000 个/mL；

④中老年者（年龄≥40 岁）；

⑤膝关节晨僵时间≤30 分钟；

⑥关节活动时有摩擦音（感）。

符合上述①+②条或①+③+⑤+⑥条者，即可诊断为膝骨性关节炎。

1.2.2 中医诊断标准

根据《循证针灸临床实践指南:膝骨关节炎》[7]拟定诊断标准：肾虚血瘀证

主症：关节疼痛，屈伸活动不利，下肢痿弱乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉弦或弦细。

1.3纳入标准和排除标准

1.3.1 纳入标准

（1）符合上述诊断标准的患者；

（2）年龄在40-75岁之间；

（3）知情同意，自愿接受为期4周的治疗及检查；

（4）治疗前患者无正规治疗。

1.3.2 排除标准

（1）关节严重畸形，中度以上肿胀；

（2）患有心脑血管等原发性疾病及精神病患者；

（3）患有风湿或类风湿的病人；

（4）患有消化性溃疡及消化系统疾病者；

（5）患有糖尿病等代谢性疾病者；

1.3.3 脱落标准

（1）对药物出现不良反应的患者；

（2）不能遵从医嘱服药或接受其他相关治疗者；

（3）治疗中要求中断或退出的病人。

2 治疗方法

2.1对照组

服用塞来昔布胶囊(生产单位: 辉瑞制药有限公司；批准文号：国药准字 J20140072)治疗，一次200mg，每天2次，连续服药4周。

2.2治疗组

在口服塞来昔布的基础上加用补肾通络胶囊。补肾通络胶囊系本院制剂，其药物组成：（当归5g 川芎2g 土鳖虫3g 地龙3g 龟板胶3g淫羊藿1.5g丹参5g冰片0.5g 肉桂3.5g血竭3.5g三七2.5g炮甲0.5g鹿角胶2g上述药物按照比例研制成粉末，装入胶囊当中）一次4粒，每天3次，连续服用4周。

3 治疗效果观察

3.1观察指标

视觉模拟量表[8]( Visual analogue scale，VAS) 可以用来评价KOA患者的疼痛。具体方法是将一条10cm的直线等分为10等分，每1等分为1分。一侧标记0分，表示膝关节无痛，另一侧标记10分，表示为膝关节疼痛较为剧烈。患者可自行根据关节疼痛程度，做出评分，分值越高说明患者的疼痛越明显。具体标准为：0分：无痛；小于3分：有患者能忍受的轻微疼痛；3分-6分：患者疼痛虽尚能忍受但影响睡眠；6-10分：患者强烈并逐渐增强的疼痛。分别在患者治疗前和治疗4周结束后对患者膝关节疼痛进行评分。

Lequesne-Mery评分是国际上用于评价KOA患者膝关节的功能情况较为常用的量表。它可以对患者的膝关节功能在治疗前后功能的变化情况进行比较全面的评价，患者膝关节功能改善程度越大，其总分值就越小，治疗前后的总分差值就越大。具体内容是对膝关节休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵以及患者的行走能力等指标分别进行治疗前、后的评估，即：膝关节休息痛是0-3分，运动痛是0-3分、压痛是0-3分、胀痛是0-3分、肿胀是 0-3 分、晨僵是0-3分、行走能力是0-6分；标记数值后，计算出总分，最低0分，最高23分[9]。

3.2疗效评定

参照中药新药治疗骨性关节病临床研究指导则(2002 版)[10]拟定的标准（中医症候评分标准见附录 4），分为显效、有效、无效三级。具体如下：

（1）显效：关节疼痛等症状消失,活动基本上正常，Lequesne-Mery积分减少≥70%。（2）有效：关节疼痛等症状基本消失,活动时关节仍有轻度受限，Lequesne-Mery积分减少≥30%，＜70%。（3）无效：关节疼痛等症状与活动无明显改善，Lequesne-Mery积分减少小于30%。

Lequesne-Mery积分减少的计算公式 ：（诊疗前积分-诊疗后积分)÷诊疗前积分×100%。

3.3统计学处理

将统计好的数据应用SPSS 21.0进行统计分析。计量资料表示为均数±标准差s)，组内对照采用配对t检验，组间则用两独立样本t检验；计数资料以率或(%)表示，以P＜0.05或P＜0.01为差异有统计学意义。

3.4治疗结果

2组治疗前后疗效比较见表1-3（对照组与治疗组均无病例脱落）。

表1 治疗前后两组患者VAS疼痛评分分）

表1 治疗前后两组患者VAS疼痛评分分）

注：治疗前VAS评分经统计分析(P＞0.05)，两组具有可比性；疗程结束后治疗组VAS评分低于对照组，经统计分析(P＜0.05)。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 30 5.4±1.45 2.3±1.33治疗组 30 5.5±1.28 1.7±1.03

表2 治疗前后两组患者的Lequesne-Mery评分，分）

表2 治疗前后两组患者的Lequesne-Mery评分，分）

注：治疗前Lequesne-Mery评分经统计分析(P＞0.05)，两组具有可比性，疗程结束后治疗组Lequesne-Mery评分低于对照组，经统计分析(P＜0.05)。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 30 13.3±3.25 6.9±3.77治疗组 30 13.9±4.01 5.0±4.06

表3 两组患者治疗后的有效率比较 （例）

4 讨论

KOA在传统医学中属于“痹病”范畴，其基本病机多以肝肾亏虚为本， 外邪入侵及痰瘀阻滞为标。人至中年，气血逐渐虚衰，肝阴血不足以濡养筋脉，导致筋脉萎缩，关节活动受限。肾阳为一身阳气之根本，肾阳不振必致卫阳亏虚，腠理不密，外邪乘虚而入，风寒湿杂合而至，客于筋骨关节，正气被邪气所阻，宣行不畅，因而气血凝滞不通，不通则痛。正气与邪气相互交争，经络闭塞不通，气血失荣，是痹病发生的主要内因[11]。本病肝肾亏虚为本， 经络血脉瘀阻为发病之标，故肾阳虚衰和气滞血瘀是发病的关键因素[12]。

中药内服是治疗KOA应用相对广泛的治疗方法，临床上采用补肾活血中药治疗KOA有着明显的疗效，相关的文献报道也逐年增多[13-14]。本研究重点从肾虚血瘀的角度出发，予以补肾通络法，采用芜湖市中医院制剂补肾通络胶囊联合塞来昔布胶囊治疗KOA。补肾通络胶囊是根据我院名老中医经验方研制而成，在临床应用广泛，具有良好的临床疗效。其组成（当归5 g川芎2 g土鳖虫3 g地龙3 g龟板胶3 g淫羊藿1. 5 g丹参5 g冰片0.5 g肉桂3.5 g血竭3.5 g三七2. 5 g炮甲0.5 g鹿角胶2 g上述药物按照比例研制成粉末， 装入胶囊当中）。方中当归、丹参、血竭、三七、川芎等药起到活血化瘀，行气止痛之功效，龟板胶滋阴潜阳，益肾健骨，鹿角胶温补肾阳，强健筋骨，补益精血； 二胶合用起补肾阳，强筋骨之功效，淫羊藿补肾壮阳，可使阳气得生，血气运行通畅，瘀血自可化除； 肉桂温通经脉；炮甲活血通经，三药合用可温补肾阳，活血通经； 地龙通络，土鳖虫破血逐瘀，根据叶天“久病入络”的理论，在运用温补肾阳、活血化瘀药物的同时采用搜剔通络法，选取土鳖虫、地龙等搜剔药与当归、川芎等活血化瘀药相互配伍，用以治疗结血牢固深入者[15]；方中加入少许冰片可以清热止痛，防止温补太过。诸药同用，共奏温补肾阳、活血化瘀、通络止痛之功。本药采用胶囊制剂，具有服药简单，方便携带等优点，克服了汤药在使用前需要煎煮，久置容易变质发霉等缺点。

现代药理实验表明，补肾活血通络可促进骨的强健与软骨的生长，作用机理是通过减轻软骨的损伤，延缓软骨的退变及促进软骨分化和修复[16-17]。梁桂洪等[18]通过研究表面补肾活血通络方药效能促进软骨细胞生长，以减缓KOA的发展，叶大林等[19]通过研究表明补肾活血方通过改善KOA软骨下骨异常代谢，从而起到预防和治疗KOA的作用。上述研究为补肾活血方药在KOA的防治上提供了一定的实验依据。

通过对比,塞来昔布联合使用补肾通络胶囊，其疗效在VAS疼痛评分、及 Lequesne-Mery评分方面都小于对照组，而总有效率高于对照组，治疗组效果优于对照组，因此采取补肾通络法用于治疗KOA有明显的疗效，可以改善患者膝关节的疼痛及功能，从而延缓KOA的进一步加重。目前KOA的治疗方案多样，无论哪种治疗，均应嘱咐患者保持良好的生活方式，控制自身的体重，适当劳动，注意保暖防寒，进行科学合理的锻炼等。针对KOA患者制定出一套个性化、规范化、综合性的中西医结合诊疗方案仍是我们每一位临床工作者需要进一步研究的目标。