射频消融联合硬化剂与传统手术治疗下肢静脉曲张的对比分析

尚文煊，王兵，安乾，郭鹏

（郑州大学第五附属医院 血管外科，河南 郑州）

0 引言

下肢静脉曲张是血管外科的一种常见病，人群中发病率高，大部分人无症状或症状轻微，随着病情的发展，会出现患肢的肿胀、出血、色素沉着以及难以愈合的溃疡等，严重影响了人们的身体健以及生活质量[1]。大隐静脉（great saphenous vein，GSV）高位结扎加剥脱术是治疗下肢静脉曲张的传统手术，手术临床成功率高，但存在创伤大，术后并发症多，恢复慢等缺点。随着现代医疗技术的发展，腔内激光灼闭术、腔内射频闭合术及泡沫硬化剂治疗等腔内治疗方法近年来在临床上得到广泛应用。本研究纳入我院2017年至2018年86例下肢静脉曲张患者，对比分析超声引导下行腔内射频消融联合泡沫硬化剂注射术并与大隐静脉高位结扎剥脱术其临床疗效和安全性，研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月至2018年6月郑州大学第五附属医院血管外科收治的下肢静脉曲张患者86例（116条患肢），CEAP（clinical-etiologic-anatomic-pathophysiologic classification system）临床分级均为C2-C5。86例患者中男46例、女40例，年龄35～76岁，平均（56.4±1.6）岁，左下肢74例、右下肢42例。两组患者术前均接受下肢静脉顺行造影和彩色多普勒超声检查，排除下肢深静脉功能不全。患者分为传统组和射频组。传统组44例（64条患肢），男26例，女18例，平均（56.8±1.4）岁，射频组42例（52条患肢），男20例，女22例，平均（56.2±1.8）岁。两组患者在年龄、性别、CEAP临床分级等资料无统计学差异。见表1。

1.2 纳入及排除标准

病例纳入标准：①年龄18～80岁。②原发性下肢浅静脉曲张（按CEAP临床分级为C2～C5级）。③经血管彩色多普勒超声或下肢静脉顺行造影，确诊下肢深静脉功能正常者。排除标准：①既往有下肢静脉曲张手术治疗史。②硬化剂过敏者。③存在凝血功异常者。④严重心肺功能不全及全身系统疾病者。2组患者均签署知情同意书。

1.3 手术方法

（1）术前准备：2 组患者术前均在多普勒超声引导下使用记号笔标记大隐静脉主干及小腿部的曲张浅静脉。常规皮肤准备，采用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。（2）射频组：射频系统采用Medtronic ClosureRFG RF Generator 和 ClosuerFast导管。患者仰卧位，在床旁多普勒超声引导下，应用COOK21G穿刺针膝关节下方水平穿刺大隐静脉主干，置入交换导丝后交换成7F血管鞘。经动脉鞘引入射频闭合导管至股隐静脉交界处下方2 cm处。按照一定比例将2% 利多卡因、肾上腺素及8.4%碳酸氢钠加入到0.9%生理盐水中制备麻醉肿胀液，沿大隐静脉主干注射麻醉肿胀液，使肿胀液整圈包围大隐静脉。可在射频主机显示静脉壁即时温度，再次使用多普勒超声确认导管头端位置距位于股隐点2cm，开始进行射频消融，大隐静脉近端进行 2 次射频，依次回撤导管至标记部位后射频，直至大隐静脉主干全程闭合。在彩超引导下，使用1%聚多卡醇与空气1：4混合后制成泡沫硬化剂，在小腿部曲张浅静脉与返流静脉予以注射，术后弹力绷带加压包扎患肢，鼓励尽早下床活动。（3）传统组：常规消毒铺巾，于腹股沟卵圆窝位置作一个切口，将大隐静脉根部分支离断、结扎，促使其股静脉入口充分显露，大隐静脉远心端分离，由近心端至远心端剥脱大隐静脉主干，浅表静脉团进行结扎，缝合切口，弹力绷带加压包扎，余同射频组。

1.4 观察指标

比较两组手术时间、出血量、住院时间、VAS疼痛评分、术后浅静脉血栓、皮下淤血、隐神经损伤、切口感染及术后的随访情况。出院后门诊随访6个月，比较两组术后3、6个月的曲张静脉的复发率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件分析。计数资料分析采用χ2检验，计量资料以）表示，采用t检验分析，P＜0.05为差异具有统计学意义

2 结果

射频组手术时间、术中失血量、平均住院时间、VAS评分、皮下瘀斑、隐神经损伤均较传统组低，两组比较有统计学意义（P＜0.05）；射频组血栓性浅静脉炎较传统组高且有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月两组静脉曲张复发率相比无统计学差异（P＞0.05）。见表2。术后6个月复查，射频组1一例复发病例，其股隐点静脉直径＞10mm。

表1 2组患者临床资料分析

表2 2组患者术后疼痛、并发症等资料分析

3 讨论

下肢静脉曲张多见于中年人，以长期从事站立及重体力劳动的人群多见，其病理改变主要为血管壁的增厚、组织纤维化，弹性纤维消失以及平滑肌增厚、萎缩，多种致病因素及静脉壁弹力纤维的减少或缺乏，造成静脉反流压增高，促成了下肢静脉曲张的形成[2]。无症状或症状轻微者可采用医用弹力袜等保守治疗；有症状及并发症者，手术治疗是有效手段之一。大隐静脉高位结扎联合剥脱作为治疗的经典术式，其临床治愈率高，远期疗效显著高，广泛用于临床治疗，但存在创伤大，切口感染、皮下神经损伤、皮下淤血、术后恢复慢、美观性差等缺点。随着现代医疗技术的飞速发展，腔内射频消融闭合术及泡沫硬化剂注射术等微创治疗得到广泛关注，其具有创伤小，并发症少，术后美观、恢复快等优点。本研究旨在对比腔内射频消融术联合硬化剂注射术与传统手术方式治疗静脉曲张的疗效及预后。

腔内射频消融的原理是通过射频生发器释放的热能引起静脉壁的损伤，致使静脉闭合以达到治疗目的。有文献报道[3]腔内射频消融与传统手术治疗效果无明显差异，但是对于迂曲严重和外周浅表静脉的静脉治疗效果欠佳。迂曲严重的大隐静脉会导致穿刺及鞘管置入困难，可借助多普勒超声引导选择合适位置进行穿刺，将硬导丝更换为超滑导丝会降低7F鞘管置入的难度。从鞘管置入射频导管后，应使其头端距股隐汇入点至少2cm。在隐静脉隔层注射肿胀液时应在多普勒超声指的导下，确保大隐静脉主干被肿胀液包围。硬化剂治疗是将泡沫硬化剂注入静脉血管，丰富的泡沫能有效驱赶血液，使药物更充分的与静脉壁接触，引起静脉无菌性炎症、痉挛、静脉血栓形成，最终达到治疗的目的[4]。使用三通阀将1%聚多卡醇与空气1:4充分混合，制备均匀一致的泡沫硬化剂，在多普勒超声下，呈强回声，显影清晰，更利于穿刺注射操作。有文献报道，硬化剂的治疗效果和静脉血管的直径相关，对于直径＜5mm的静脉血管有明显的优势，且安全性高；直径＞10mm的静脉血管，疗效欠佳[5]。泡沫硬化剂单次使用剂量有上限，＞50%的病人需要接受2～3次治疗才能成功将主干静脉闭塞，对于复发的静脉曲张需多次注射治疗，且存在硬化剂过敏及泡沫进入深静脉导致血栓形成风险，不是大隐静脉主干的治疗的首选方法[6]。

本研究结合两种手术方式，射频消融处理大隐静脉膝上主干部分，避免了硬化剂使用剂量有限制的问题，联合泡沫硬化剂注射治疗膝下静脉，同时发挥了两者创伤小，并发症少，闭合率高的优势，劣势互补。本研究中在住院天数、术后皮下淤血、神经损伤、切口感染方面，射频组明显优于传统组(P＜0.05)；在主干静脉闭合率上无统计学差异（P＞0.05）。术后血栓性浅静脉炎射频组比发生率更高（7 VS 1，P＜0.05）,存在统计学意义，可能的原因是麻醉肿胀液注射后未能充分浸润，热损伤造成的血栓性静脉炎；术后6月复查时射频组发现有1例静脉曲张复发，考虑原因可能与大隐静脉迂曲的程度及静脉直径有关[7]，静脉直径越粗，静脉反流压升高，临床症状越严重。这可能是导致射频消融后复发的原因之一，具体相关性有待进一步研究。综上所述，超声引导下射频消融联合注射泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的手术方法与传统手术疗效无明显差异，但在术后疼痛评分、恢复时间及相关并发症均优于传统手术，可以作为微创手术方式推荐给患者，但本研究样本数量较少，无法根据CEAP分级进行亚组分析，更长远的随访还需要进一步观察。