多模态CT 在两种常见病因所致急性脑梗死中的对比研究

张道强 滕 跃 黄仁军 朱静芬 姚飞荣 李勇刚

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是临床上常见的疾病，据统计占所有脑卒中的80%以上[1]，是一种严重影响人类健康和生活质量的脑血管疾病。

动脉粥样硬化血栓形成（atherosclerotic thrombosis，AT）和心源性栓塞（cardioembolism，CE）所致ACI 是改良急性脑卒中Org 10172 治疗试验（modified trial of org 10172 in acute stroke treatment，改良TOAST）分型中的重要亚型[2]，有关AT 和CE 两种病因引起的脑梗死影像学对比研究报道不多。本研究应用多模态CT 技术，分析AT 和CE 两种病因所致ACI 患者检查结果中各定量参数的差异，探讨其在评估该两种病因所致ACI 中的可行性及价值。

方 法

1.临床资料

回顾性分析苏州大学附属第一医院2018 年9月-2019 年6 月收治的ACI 病例，其中临床诊断为AT 患者29 例、CE 患者13 例，诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]，分类标准符合改良TOAST 分型[2]。纳入标准如下：急性前循环供血动脉有重度狭窄或闭塞，年龄18～90岁，性别不限，急诊入院时（发病7 天以内）均进行多模态CT 检查。排除标准：影像资料不完整，责任血管由血管畸形等原因引起者，前循环供血区有＞1.5cm 软化灶者，住院期间行取栓或球囊扩张术者，出院时死亡患者。

2.检查方法

CT 扫描仪器采用美国GE 公司Revolution256排螺旋CT 机。先进行标准的头颅平扫，扫描参数为：管电压120kV，管电流300mA，层厚5mm，扫描范围为颅底至颅顶。再进行全脑CTP 扫描：使用专用高压注射器，经肘静脉团注拜耳公司生产的非离子型对比剂碘普罗胺注射液370（优维显370）40ml，随后注入50ml 的生理盐水，注射速度均为5ml/s。扫描参数及扫描范围同头颅平扫。全脑灌注扫描5 分钟后进行CTA 检查：追加碘普罗胺注射液（优维显）40ml、生理盐水50ml 进行头颈部的检查，注射速度均为5ml/s。并采用预扫描方法自动触发扫描，得到动脉期、静脉期及静脉晚期图像。扫描参数为：层厚0.625mm，重建间隔0.625mm，矩阵512×512。扫描范围自主动脉弓至颅顶。

3.图像处理

灌注初始数据传入后处理AW 工作站，用Mistar 软件对低灌注区脑组织血流量、血容量、毛细血管平均通过时间及达峰时间等血流动力学参数值进行定量分析，得出延迟时间大于3 秒时，梗死核心和缺血半暗带的体积。CTA 图像由后处理软件进行重建后获得MIP 图像和VR 图像。图像评价由2 位主治医师完成并达成一致。

4.统计学分析

采用SPSS 20.0 软件系统对所得数据进行统计学分析，呈正态分布的计量数据用（均数±标准差）表示，使用独立样本t检验，呈偏态分布的计量数据用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，采用秩和检验；计数资料以百分比表示， 采用χ2检验；P＜0.05 表明差异有统计学意义。

结 果

两组共纳入42 例患者，其中AT 组29 例，男性占69.0%、 女性占31.0%；CE 组13 例， 男性占53.8%，女性占46.2%；AT 组患者平均年龄（59.83±13.76）岁，CE 组平均年龄为（66.00±14.30）岁，两组间性别、年龄的差异无统计学意义（P＞0.05）。

AT 组和CE 组患者多节段栓子的发生率分别为41.4%和7.7%，差异有统计学意义（χ2=4.766，P＜0.05）。AT 组和CE 组患者累及大脑中动脉的比例分别为89.7%和92.3%，差异无统计学意义（χ2=0.073，P＞0.05）。AT 组患者rLMC 评分高于CE 组患者，两组间差异有统计学意义（Z=-2.201，P＜0.05）。典型单节段、多节段栓子见图1、图2，典型CE、AT 患者rLMC 评分见图3、图4。

AT 组和CE 组患者缺血半暗带的体积分别为47(9，118)ml 和73(35，99)ml，差异无统计学意义（Z=-0.872，P＞0.05）；AT 组和CE 组患者梗死核心体积分别为8(1，34)ml 和57(13，84)ml，差异有统计学意义（Z=-2.031，P＜0.05）；两组患者缺血半暗带体积与梗死核心体积的差值差异没有统计学意 义[23(0，79)mlvs19(1，33)ml，Z=-0.627，P＞0.05]。

图1 CE 患者，男，52 岁，右侧大脑中动脉闭塞（单节段栓子）。

图2 AT 患者，女，71 岁，右侧大脑中动脉M1 段重度狭窄（白箭），右侧大脑中动脉M2 段闭塞（黑箭）（多节段栓子）。

图3 CE 患者，男，60 岁，左 侧颈内动脉末端闭塞，rLMC 评分为12。

讨 论

图4 AT 患者，女，69 岁，左侧大脑中动脉M1 段重度狭窄，rLMC 评分为18。

动脉粥样硬化是ACI 最常见的病因[4]。心源性栓塞占病因的15%～30%[5]，是ACI 的重要病因。实际工作中，想要准确区分这两种病因往往有一定难度，尤其是在需要迅速作出治疗决策的急诊情况下。本研究通过分析AT 和CE 两种病因引起的ACI 患者的临床和影像学资料的差异，探讨其在指导临床快速准确地作出病因诊断中的可行性及价值。

将CTA 图像中血管闭塞段或连续的狭窄段定义为1 个节段性栓子，栓子数≥2 为多节段栓子（multi-segment embolus，MSE）。本研究中AT组患者MSE 的发生率显著高于CE 组，MSE 倾向于表明ACI 患者由动脉粥样硬化血栓形成引起。分析原因，可能与以下因素有关：动脉粥样硬化是脑梗死发病的首要原因[4]，动脉粥样硬化患者发生多节段栓子的机会可能较大；动脉粥样硬化是全身性的疾病[6]，脑梗死患者两侧颈动脉斑块在分级中无显著差异[7]，表明两侧颈动脉斑块严重程度相似，易损斑块可能同时形成并发生脱落，从而形成多节段栓子。Chen等[8]研究得出不同结论，心源性栓塞患者MSE 的发生率显著高于大动脉硬化性患者，认为可能与栓子的体积、成分以及经历的血流动力学有关。本研究结果与Chen 等不同，可能与纳入的病例有关。MSE在两种常见病因所致ACI中的价值有待进一步证实。本研究中，两组累及大脑中动脉的差异无统计学意义，但累及大脑中动脉的比例都是最高的，与文献报道一致。两组累及颈内动脉末端和大脑前动脉无明显差异。

区域软脑膜评分（regional leptomeningeal score，rLMC）是一种基于CTA 并且具有很高应用价值的影像评分法[9]。本研究结果显示，AT 组患者rLMC 评分显著高于CE 组，表明rLMC 评分有助于鉴别心源性栓塞和动脉粥样硬化血栓形成两种病因所致的ACI。AT 患者rLMC 评分更高，表明其侧支循环形成更好。周腾飞等[10]的研究中也得出同样的结论。考虑与动脉粥样硬化基础上血管狭窄或闭塞过程较缓慢，人体侧支代偿有更多的时间开放和形成有关。文献中采用rLMC 评分对两种常见病因所致ACI 的研究不多，其价值有待大样本研究的证实。

梗死核心和缺血半暗带是评价ACI 患者脑组织受损程度的重要参数。本研究中，AT 组与CE 组缺血半暗带体积的差异没有统计学意义，但CE 组患者缺血半暗带的体积较大，与田冰等[11]研究结果一致。与Tian 等[12]研究结果不一致，可能与样本的选择和样本量有关。本研究中CE 组梗死核心体积显著大于AT 组，与Kim 等[13]研究结果一致，可能与发病突然，侧支循环来不及代偿以及血管发育不良有关。两组患者缺血半暗带与梗死核心体积的差值差异无统计学意义，与田冰等[11]研究结果一致。本研究中CTP参数值由Mistar 软件分析得出，无需人为手动勾画ROI，结果更准确可靠。

本研究存在几个不足之处：首先，未将无重度狭窄或闭塞的患者列入研究；其次，患者的分型未得到病理的证实，结果可能存在一定的偏倚；最后，研究的样本量有限。

综上所述，动脉粥样硬化血栓形成和心源性栓塞所致的急性脑梗死在多模态CT评估结果中存在差异，有助于鉴别此两种病因所致的急性脑梗死，对临床的病因诊断和治疗有一定指导意义。