中国热带海岛患者营养相关指标与压力性损伤风险的相关性研究

文雯，林白浪，陈小芬，王曙红

(1.中南大学湘雅医院 护理部，湖南 长沙 410008；2.中南大学湘雅医学院附属海口医院 护理部，海南 海口 570208)

随着《“十三五”卫生与健康规划》颁布，医务人员对有压力性损伤风险的患者营养筛查和评估，实施精准、个案化的全程营养管理方案逐渐引起重视。2014年压力性损伤(pressure injury,PI)共识会议上称营养不良和多种合并症的患者发生PI风险增加[1]。无论是PI集束化管理[2]还是链式管理[3]都强调加强营养支持、个体化营养指导以及定期监测营养指标，但均未提出对具体指标的干预。本研究通过联合Braden评分量表及NRS-2002营养风险筛查量表对中国唯一热带海岛地区海南省的住院患者PI风险和营养风险进行评估，分析营养相关指标对PI风险患者的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)营养风险筛查工具(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)，被欧洲肠外肠内营养学会推荐为住院患者营养筛查的首选工具。NRS-2002总评分 = 营养状况评分 + 疾病严重程度评分+年龄评分(年龄≥70岁加1分) ，总分 0～7 分。总评分≥3分者说明存在营养风险[5]。(2) Braden评分量表，包括感知能力、潮湿程度、活动力能力、移动能力、营养摄取、摩擦力和剪切力等6个评估条目，总分6-23分，得分越高，PI风险越小，以≤18分为有PI风险[6]。(3)患者基本信息、营养筛查结果及营养相关指标。营养相关指标为：人体测量指标(体重、身高、BMI、上臂围、小腿围)、实验室生化指标(血清白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白)及营养状态。

1.2.2 调查方法 (1)成立调查组：研究者担任组长，各科室的压力性损伤联络员为组员。(2)培训调查人员：由伤口造口中心护士长和研究者分别对压力性损伤Braden评分量表和营养筛查工具NRS-2002内容进行授课，保证调查员掌握调查问卷内容，无效问卷的处理方法及患者一般资料、人体测量和营养状态评估方法。(3)过程中的质量控制：采用“问卷星”电子问卷进行现场调查，实时回收数据。对资料缺失，影响分析结果的予以排除。共发放调查问卷1220份，回收有效问卷1078份，有效回收率为88.36%(1078/1220)。

2 结果

2.1 中国热带海岛患者压力性损伤风险及营养风险发生情况 有PI风险患者335例(31.08%)，无PI风险的743例(68.92%)；有营养风险患者397例(36.83%)，无营养风险的患者681(63.17%)。其中，有营养风险的PI风险患者与有营养风险的无PI风险患者组间差异有统计学意义(χ2=196.07,P<0.05)。见表1。

表1 中国热带海岛患者压力性损伤风险

2.2 临床常用的营养相关指标与PI风险单因素分析 单因素分析结果显示： BMI、上臂围、小腿围不同组间差异有统计学意义(P<0.05)；实验室指标中血清白蛋白不同组间、差异有统计学意义(P<0.05)；营养状态中，是否水肿、营养支持、过去3个月是否有体重下降、过去1周是否有摄入减少、是否ICU治疗等不同组间差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 不同营养相关指标住院

备注：*根据本项目课题组数据，利用ROC曲线法得预测营养不良的上臂围和小腿围的截断值。

**根据样本医院检验科相关仪器和配套试剂测定及评价标准。

2.3 PI风险营养相关多因素Logistic回归分析 将单因素分析有显著性差异的变量分别以亚变量方式，以Wald 向前逐步回归的方法对各自变量进行Logistic 多因素回归分析。最终进入回归方程的有：营养风险、营养不良、水肿、过去3个月体重下降、小腿围、是否ICU治疗。得到回归方程为 Logistic=-2.702+0.614X1+0.545X2-0.69X4+1.036X6+0.432X8+2.76X10(χ2=354.050，Ρ<0.001)，见表3，表4。

表3 各自变量的赋值及亚变量的设置

表4 PI风险营养相关多因素Logistic回归分析

注：采用wald向前逐步法，纳入标准Ρ<0.05

3 讨论

3.1 中国热带海岛患者营养现状分析 本研究有营养风险的患者397例(36.83%)，根据BMI<18.5 kg/m2可诊断为营养不良[7]，营养不良的患者为127例，占比11.78%(127/1078)。因此，营养不良及风险的发生率，相比2008全国性营养筛查结果(35.5%)[4]和广东省筛查结果16.76%(788/4702)均高[8]。究其原因：首先，海南省处于高温、高湿度、强紫外线环境下，导致居民甲状腺分泌激素旺盛，且劳动强度大,机体对营养需求高。其次，海南省经济欠发达，海岛居民均衡膳营养食意识不强，营养管理及监控体系不完善，往往不能及时地进行营养支持。第三，我国虽然开始重视住院患者的营养问题，但缺乏大规模、多中心的住院患者营养筛查结果[9]，而广东省的研究剔除了有明显水肿、胸腹腔积液及无法测量体重等可能存在营养不良高危风险的患者，横向比较存在差异。提示海南地区临床管理中应加强住院患者常规的营养筛查，重视医务人员营养相关知识的培训，正确识别具有营养风险的患者，并采取积极的、有效的、地域性以及个体化的营养支持。

3.2 营养相关指标与PI风险的关系

3.2.1 人体测量学指标与PI风险的相关性 本研究中小腿围是PI风险的独立保护因素(OR=0.502，Ρ=0.001)。通过ROC曲线得出上臂围截断值为23.6cm(敏感性=0.780，特异性=0.798)，小腿围的截断值为30.6 cm(敏感性=0.605，特异性=0.907)与湖北地区老年消化系统疾病患者营养不良评估的上臂围(24 cm)和小腿围(30 cm)最佳截断值[10]和广东地区老年人营养不良上臂围截断值(23.55 cm)[11]等研究结果相差不大，但与广东地区小腿围截断值：男性29.60 cm，女性27.15 cm[11]在性别上存在差异。因此，小腿围尽管是用来评估营养不良及PI的可靠指标[12-13]，而本研究的截断值仅可为海南省地区成年患者营养状况提供参考价值，提示我国可开展不同地区多中心研究，制定适合不同区域上臂围和小腿围的营养诊断截值标准。

3.2.2 实验室指标与PI风险的相关性 实验室指标单因素分析，只有血清白蛋白有统计学意义(P<0.05 )，但Logistics未纳入回归方程中。有研究显示，血清白蛋白水平可预测PI[14]，这与低蛋白血症患者，因水肿皮肤组织变薄致抵抗压力的能力下降，修复能力及免疫功能受损，从而增加PI发生的危险有关。因此，当患者血清蛋白低于正常值时，应结合Braden和NRS-2002量表，对患者进行营养评估和必要的干预，及时纠正低蛋白血症。

3.2.3 营养状态与PI风险的相关性 本研究BMI<18.5 kg/m2、过去3个月是否有体重下降、过去1周否有摄入减少、是否有严重的疾病(如ICU治疗)均为NRS-2002初步评估营养风险的选项，差异均有统计学差异(Ρ<0.05)。Logistics回归分析结果中，有ICU治疗经历的患者PI风险的危险性是无ICU治疗经历的15.794倍(OR=15.794，P<0.001)，过去3个月有体重下降PI风险的危险性是无体重下降的1.541倍(OR=1.541，Ρ<0.001)。这与患者摄入减少、消化吸收功能下降以及伴随严重的疾病状态(如ICU治疗)，造成的蛋白质-能量营养不良，导致PI，与相关研究一致[15]。

表1结果显示两组患者是否实施营养支持，差异有统计学意义(Ρ<0.05)。研究表明[16]营养支持是预防、降低PI的一种经济有效的方法。尤其术后患者早期的肠内营养，可降低机体高代谢反应和胰岛素抵抗，减少炎症因子释放，达到预防和减少PI发生。但运用营养支持的患者使用管饲等肠内营养会增加医疗器械相关性或黏膜性PI的风险[17]，同时会限制患者的肢体活动，并增加PI发生的风险。海南省营养不良(11.78%)及营养风险患者(36.83%)比例大，但临床工作中给予营养支持患者仅占2.97%(32/1078)。因此，临床医务工作者需重视患者的营养支持尤其是确诊已有营养不良或筛查营养不良风险的患者，同时警惕营养支持患者PI发生。患者常因摄入不足，胃肠吸收功能障碍，消耗过多等原因导致低蛋白血症或维生素B1缺乏所致的营养不良性水肿。本研究表明水肿患者PI风险是无水肿患者的2.818倍(OR=2.818，Ρ<0.001)，刘艳等meta结果[18]与本文的研究结果一致。提示临床护理人员警惕水肿患者，避免局部皮肤长期受压。

4 结语

Braden量表通过对患者一般状态下摄取食物的方式和进食量进行营养评价，对热量、矿物质、食物的摄入及加餐等是否满足营养需求受临床护士、患者及照顾者等主观因素的影响，因此可联合NRS-2002营养筛查评分、人体测量学指标及实验室生化指标等客观指标以提高评估的准确性。在临床管理工作中，联合Braden评分工具和NRS-2002营养筛查工具对PI及风险患者进行集束化管理，设计客观评价指标的查检表。对住院患者进行PI防治的同时，进行动态的营养筛查和评估，选择合适的营养支持、制定个性化的营养计划表，以期为PI风险患者提供全程营养管理，以降低营养不良和PI的发生。