乳腺癌术后淋巴水肿CDT治疗效果分析

王永菊 杨英 曾令娟 唐鹏

乳腺癌是一种全球性的女性恶性肿瘤疾病，临床表现为乳腺肿块，皮肤改变，乳头、乳晕异常，乳头溢液及腋窝淋巴结肿等，以绝经期前后的女性较为多发，但近年来随着人们生活节奏的加快，乳腺癌的发病逐渐呈年轻化发展趋势。据相关统计，我国乳腺癌发病率较高，在全身恶性肿瘤疾病中占比>7%，在妇科疾病中仅次于子宫癌，严重威胁女性生命健康[1]。目前，外科手术治疗是治疗乳腺癌最主要手段，但多数乳腺癌患者术后易发上肢淋巴水肿。有研究表明，乳腺癌术后出现上肢淋巴水肿发生率可达5%～40%[2]。临床研究认为，临床水肿患者发病过程中因存在自行加重型恶性循环，长期反复发作易使患者上肢功能受限，生活质量下降[3]。综合消肿疗法(complex decongestion therapy,CDT)包括专业化徒手淋巴引流、弹力绷带加压包扎、个性化皮肤护理及患肢功能锻炼4个步骤，是目前国际通用治疗淋巴水肿的标准疗法[4]。本研究探讨CDT用于治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床效果，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月在我院接受治疗的97例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组(n=50)和对照组(n=47)，所有入选对象为女性。观察组：年龄25～58岁，平均年龄(42.2±6.8)岁；手术类型：乳腺癌改良根治术31例，乳腺癌淋巴结清扫术17例，乳腺癌前哨淋巴结活检术2例；水肿部位：左上肢淋巴水肿24例，右上肢淋巴水肿26例；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例。对照组：年龄28～56岁，平均年龄(43.1±7.3)岁；手术类型：乳腺癌改良根治术29例，乳腺癌淋巴结清扫术17例，乳腺癌前哨淋巴结活检术1例；水肿部位：左上肢淋巴水肿23例，右上肢淋巴水肿24例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例。2组患者年龄、手术类型、水肿部位及TNM分期等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《乳腺癌术后淋巴水肿的风险因素、评估与管理》[5]中相关诊断标准；②临床常伴皮肤和皮下组织增生、皮肤粗糙、增厚、坚硬如“象皮”、皮肤色素沉着、局部疼痛及功能障碍等表现；③年龄均>18岁，无精神病史或认知障碍；④经医院医学伦理委员会审批；⑤患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①乳腺癌晚期、肿瘤复发及远处转移；②并发心、肝、肺、肾功能不全等其他严重器官疾病；③因血栓、栓瘤所致上肢淋巴水肿；④并发严重贫血、全身感染及恶病质；⑤局部有溃疡、出血及感染倾向；⑥近期使用抗焦虑、抗抑郁药物。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组：接受CDT治疗。治疗方法：皮肤护理+徒手淋巴引流+绷带压力包扎+功能锻炼，其中皮肤护理要求严格做好卫生防护、皮肤清洁工作，如使用中性天然肥皂或不含香精型润肤剂以保护皮肤褶皱干净、干燥，避免出现蚊虫叮咬、擦伤、切伤等，注意预防皮肤角化、淋巴液漏、淋巴管炎、溃疡及真菌感染等并发症；徒手淋巴引流要求按照淋巴回流途径进行淋巴管手法按摩，离心性或向心性按摩患肢以刺激患肢淋巴管道，促进水肿消退吸收，1次/d；绷带压力包扎主要用于手部(需露出手指以便观察)，包扎由内到外公分管状绷带层-固位绷带层-软棉衬垫层-低弹性压力绷带层4层，包扎松紧以能容纳一指为原则，以防过紧出现血循环障碍，过紧影响包扎效果；功能锻炼内容以抬高患肢进行爬墙运动为主，30 min/次，2次/d。并遵循循序渐进、避免劳累原则。

1.3.2 对照组：接受压力波治疗。锻炼方法：协助患者取平卧位，使患者患肢与心脏水平，患肢及肩部暴露，使用韩国元金公司生产POWER-Q6000型淋巴水肿治疗仪，以4～6节气囊套袖包裹患肢至患肢肩部，以适当压力自其患肢远端向近端进行循环充气加压，可根据患者水肿程度，以30～45 mm Hg进行逐渐加压。20 min/次，1次/d。2组均以14 d为1个疗程，连续治疗1个疗程。

1.4 观察指标 (1)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)评估治疗前后2组疼痛程度，刻画一条10 cm的横线，0表示无痛，10表示剧痛，数值越高患者疼痛越严重；(2)患肢周径：分别于治疗前后采用卷尺测量5个不同位置(腋窝、肘横纹向上10 cm、肘横纹向下10 cm、腕横纹向上5 cm、手虎口)的患肢周径；(3)上肢功能：采用DASH-Chinese上肢功能评分表评估治疗前后2组上肢功能，分为A、B部分，其中A部分(活动能力)划分为23个条目，每个条目均为1～5分，分值越高活动能力越弱，B部分(上肢疼痛不适)划分为7个条目，每个条目均为1～5分，分值越高疼痛程度越轻，DASH评分=(A+B-30)/1.20；(4)临床疗效：根据患者水肿表现评定2组治疗后临床疗效。

1.5 疗效判定标准 采取连续患上肢周径测量法[6]评定临床疗效。(1)显效：治疗后，患肢各点测量值之差最大值<2 cm，水肿完全消退；(2)有效：治疗后，患肢各点测量值之差最大值2～5 cm，轻度淋巴水肿；(3)无效：治疗后，患肢各点测量值之差最大值≥5 cm，中/重度淋巴水肿。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组治疗前后VAS评分比较 治疗前，2组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组VAS评分较治疗前显著降低，且观察组的VAS评分降低幅度显著大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后VAS评分比较 分，

2.2 2组治疗前后患肢周径比较 治疗前，2组患肢(腋窝、肘横纹向上10 cm、肘横纹向下10 cm、腕横纹向上5 cm、手虎口)周径差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患肢周径较治疗前显著缩小，且观察组患肢周径缩小幅度显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别腋窝治疗前治疗后t值P值肘横纹向上10 cm治疗前治疗后t值P值观察组(n=50)34.25±3.1827.85±1.8612.2840.00032.56±2.2726.74±0.9116.8280.000对照组(n=47)34.19±3.1230.53±2.716.0720.00032.70±2.4529.89±1.866.2630.000t值0.0945.7080.29210.694P值0.9260.0000.7710.000组别肘横纹向下10 cm治疗前治疗后t值P值腕横纹向上5 cm治疗前治疗后t值P值手虎口治疗前治疗后t值P值观察组(n=50)29.67±3.2123.86±2.0410.8020.00026.49±2.1820.27±1.0418.2090.00024.91±1.8619.95±0.7617.4550.000对照组(n=50)30.05±3.1826.75±2.665.4570.00026.45±2.1223.86±1.736.4890.00025.04±1.9021.48±1.1710.9330.000t值0.58560260.09212.4720.3417.683P值0.5600.0000.9270.0000.7340.000

2.3 2组治疗前后DASH评分比较 治疗前，2组DASH评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组DASH评分较治疗前显著降低，且观察组DASH评分降低大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后DASH评分比较 分，

2.4 2组疗效比较 观察组患者治疗总有效率为96.00%显著高于对照组的65.96%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组疗效比较 例(%)

3 讨论

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见并发症之一，该病发病机制是由于乳腺癌手术引起淋巴系统受损、蛋白质渗出异常，导致淋巴液回流受阻，滞留于组织间隙内引发淋巴循环障碍，出现皮肤褐色变、肢体硬化、活动受限甚至畸形等系列改变[7]。淋巴水肿的形成极易促使患者患肢活动受限，出现不同程度疼痛、肿胀、麻木反应，严重影响其术后生活质量，目前尚无任何有效手术或非手术治疗方法可完全恢复其受累肢体，因此临床及时探索如何有效缓解其疼痛、恢复其患肢功能已成为临床医学关注的重点课题[8]。

目前，临床治疗乳腺癌术后上肢水肿主要以手术治疗与保守治疗为主，因手术治疗并发症相对较多，因此尚以保守治疗为首选[9]。保守治疗主要包括药物治疗、烘绑治疗、压力波治疗及CDT治疗，其中药物治疗单独应用疗效欠佳、不良反应较多，因此仅作为辅助治疗手段，烘绑治疗主要用于下肢淋巴水肿，而压力波治疗虽能有效改善淋巴液、血液循环，但同时易加重患肢皮下组织纤维化，造成水肿反复发作，同时压力波治疗还存在有疼痛、诱发压缩神经炎风险高等缺点，因此推广应用受限[10-12]。

CDT是一种以徒手淋巴引流+绷带压力包扎为主、皮肤护理+功能锻炼为辅的综合性物理疗法[13]。CDT治疗中通过皮肤护理、手法按摩疏通淋巴引流区交通支，促进淋巴回流，从而减少淋巴管阻塞和渗出，减小淋巴液体潴留，使患肢体积均匀缩小、水肿症状明显改善；同时联合弹性绷带压力包扎弥补皮肤和组织压力减少，并阻断淋巴液再聚集，从而发挥控制水肿作用，同时弹性绷带压力包扎还可有效修复水肿及受累区域，减少淋巴液溢出，减少相应皮肤改变；再搭配患肢功能锻炼可促使肌肉对弹性绷带产生抵抗，增加绷带压力，达到持续按摩效果，四步骤相结合最终可明显减轻患者疼痛、水肿症状、预防减少淋巴水肿发生[14]。本研究结果显示：治疗后，经CDT治疗的观察组患者临床治疗总有效率(96.00%)与经压力波治疗的对照组(48.94%)比较明显更高，充分说明CDT确实是国际通用治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的首选方法，疗效显著。

陈佳佳等[15]研究认为，肢体淋巴水肿经手法淋巴引流综合消肿疗法治疗可明显促进淋巴回流，水肿消退，患肢外形改善。王蓓等[16]研究发现，综合消肿疗法应用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿治疗可明显促进水肿消退、患肢功能及生活能力改善。本次研究结果显示：治疗后，2组VAS、DASH评分与治疗前比较明显降低，且观察组VAS、DASH评分均明显低于对照组；且治疗后，2组患肢周径与治疗前比较明显缩小，观察组患肢周径则明显小于对照组，充分说明经CDT治疗后，乳腺癌术后上肢淋巴水肿患肢疼痛减轻、水肿消退。且患肢功能恢复效果良好。

综上所述，CDT治疗是目前治疗淋巴水肿的“金标准”，有利于促进患者疼痛减轻、水肿消退、患肢功能改善、临床疗效提升。但同时该治疗方法在国内尚处于初步阶段，临床疗效还待进一步证实，因此乳腺癌术后淋巴水肿治疗仍是现阶段医学关注重点课题。