品管圈在提高按临床指征更换外周静脉短导管执行率的效果探讨

瞿韦 黄贤凤（通讯作者） 朱丽群 周阳 赵雪晴 阎蕾

（江苏大学附属医院老年科 江苏 镇江 212000）

外周静脉短导管又称留置针，国内外大数据显示，70%～90%的住院患者需要使用留置针进行输液治疗[1-3]。尽管2016 年INS 指南推荐留置针根据临床指征更换导管[4]，但是目前临床上为了减少感染和静脉炎的风险普遍采取72～96 小时更换导管。循证研究表明[4]：根据临床指征更换导管与72～96 小时更换导管相比在感染、静脉炎的发生率方面并没有统计学差异，且能避免缺乏临床指征下拔除导管后再次置管导致的疼痛，减少了护理工作量和医疗耗材。应用品管圈进行质量改进基础是集思广益，活动效果依赖于圈员的专业和技能，而此次改进的主题是一个全面革新的挑战，为了保障患者的输液安全，经QCC 小组研究讨论决定应用循证决策为导向的品管圈活动提高护士按临床指征更换外周静脉短导管的执行率及取得了显著成效，方法如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年5 月—11 月本院老年科应用留置针输液治疗的160 例。其中活动前80 例为对照组，年龄（83.64±7.027）岁，男58 例，女22 例。证据应用后80 例患者为观察组，年龄（81.96±6.819）岁，男56 例，女24 例。活动前后两组患者的年龄、性别、意识、血管情况、置管肢体肌力、输液种类及每日输液总量等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

活动前循证制定查检标准[4]，根据循证标准设计“根据临床指征更换外周静脉短导管的执行查检表”，现场查看活动前后护士根据临床指征执行情况，对被观察者设盲，防止霍桑效应。设计“外周静脉短导管监测单”跟踪活动前后80 例患者应用留置针输液发生临床指征、相关并发症、留置时间等情况，对收集资料的两名研究生进行包括使用纸尺的评估并记录静脉炎和液体渗漏情况进行培训，以确保资料收集客观一致。最后将对照组和观察组进行比较。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0 进行数据分析，计量资料符合正分布时，采用（）表示，采用t检验，不符合正态分布时，采用中位数和四分位数间距描述，采用秩和检验：计数资料采用（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.实施

2.1 成立夕阳红品管圈

成员组成为：老年科主任护师1 名，主管护师3 名，护师2 名，在读研究生2 名。护士长担任辅导员负责督导；经过循证方法学系统培训且有循证项目实践经验的省静脉输液治疗专科护士担任圈长，负责循证决策和活动按计划实行；责任组长负责对策实施；2 名研究生负责资料收集和分析。

2.2 主题选定

全体圈成员采用主题评价表，根据“重要性、迫切性、圈能力、上级政策”的标准进行评价，最终确定“提高按临床指征更换外周静脉短导管的执行率”为本次QCC 活动主题。“临床指征”定义和留置针相关并发症标准均遵循2016 年INS 指南。

2.3 活动计划拟定

品管圈活动为2018 年5 月—2018 年11 月，为期6 个月，绘制甘特图制定活动计划。每2 周召开组织活动一次，成立本次品管圈活动微信群，便于活动过程中有问题时及时反馈。

2.4 现状调查

2018 年5 月1 日—11 月30 日，“外周静脉短导管监测单”跟踪使用留置针输液老年患者80 例，留置针相关并发症的发生率为38.75%，留置时间为52.55±36.25h。使用“根据临床指征更换外周静脉短导管的执行查检表”现场查看护士按临床指征更换外周静脉短导管执行率为60.81%。

2.5 要因解析

组织圈员从人、机、料、环、法方面，根据80/20 法则，分析讨论阻碍根据临床指征更换外周静脉短导管执行的重要原因，确定了2 个要因：①护士未及时准确识别临床指征；②对置管困难的患者无有效应对措施，见图1 柏拉图。

2.6 追溯真因

品管圈小组遵循真因验证的“三现原则”即现场、现物、现实的原则，挖掘分析根据临床指征更换外周静脉短导管执行率低的原因。利用柏拉图检验其是否符合80/20 原则，寻找真因，剔除“伪要因”，最终达成一致：①护士未掌握临床指征，评估内容、方法、频率不正确。②护士对有临床指征但置管困难患者无有效应对措施。③患者及家属不知晓需要及时向护士汇报异常的症状和体征。

2.7 设定目标

通过目标值设定公式进行设定：目标值=现况值+[（1-现况值）×改善重点×圈能力]=0.61+[（1-0.61）×0.84×0.8=87.21%。

2.8 循证拟定对策并组织实施

针对真因，采用主题词与自由词相结合的，使用计算机检索BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、加拿大安大略注册护士协会、美国静脉输液护理学会、美国指南网、英国国家临床医学研究所指南库、医脉通临床指南网等数据库，文献类型包括临床实践指南（近5 年）、证据总结、系统评价，由2 名研究者对文献质量进行独立评价。共纳入5 篇文献[3-7]，从中提取了所有关于外周静脉短导管按临床指征更换外周静脉短导管、置入及管理的最佳证据并汇总。召开圈成员研讨会，由省静脉输液治疗专科护士主持并向圈成员进行最佳证据解读后，圈成员从证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行探讨，拟定对策，并逐条对拟定对策依可行性、迫切性、经济学和圈能力指标进行评分，最终共拟定3 方面对策进行质量改进。

2.8.1 规范临床指征评估内容及流程

针对护士未掌握临床指征，评估内容、方法、频率不正确的真因，循证表明[4-7]：为减少留置针相关并发症，建议每班观察穿刺部位情况，根据临床指征拔除/更换导管（I 级证据，A级推荐）；应用留置针输液期间，护士巡视评估整个输液装置系统及留置针局部情况至少1 次/4h,危重、认知缺陷1 次/1-2h，发泡剂需增加频次（V 级证据，B 级推荐）。圈成员通过收集临床指征案例利用晨会进行讨论，规范临床指征评估方法，完善留置针维护流程，并制作视频，视频示范临床指征评估方法，进行线上线下学习，以提高护士准确识别临床指征的能力。将“每班观察并记录留置针穿刺部位情况”纳入交接班程序中并记录；将应用留置针输液巡视频率融入“老年科等级护理制度”，以提高护士相关规范的执行率。

2.8.2 钻研应对置管困难新技术并制定相关操作流程

针对护士对有临床指征但置管困难患者无有效应对措施的真因，循证表明[3-4]：a 置管困难的患者应用可视化设备引导置入留置针（I 级证据，A 级推荐）；b 干热加热方式作为外周血管通路穿刺，改进措施是安全的、有效的（Ⅱ级证据，B 级推荐）；c 局部加热可以减少穿刺时间、提高患者满意度，减少花费（Ⅳ级证据，B 级推荐）。科室引进了血管显影仪，自购了上肢加热装置，与门诊静疗小组协调了引导穿刺的B 超，静脉治疗专科护士钻研置管困难的新技能，并增订新技术操作流程。

2.8.3 开展多元化的健康宣教

针对患者及家属不知晓需要及时向护士汇报异常的症状和体征，循证表明[4]：护士应在置入前告知患者或看护者SPIV 置入和留置期间的相关护理，需要报告的异常感觉和体征（V 级证据，A 级推荐）。将需要汇报异常的症状和体征编制成朗朗上口如“红了就糟了，疼了就用了”的语句，同时制成动漫小视频和健康手册、便于患者及家属掌握。

以上使用标准、操作流程和实施细则均对护士进行系统培训并用来考核护士。

3.结果

3.1 有形成果

活动后护士根据临床指征更换外周静脉短导管的执行率，由60.81%提高至91.64%，目标达成率105.08%。患者并发症的发生率，由38.75%降低到活动后的17.5%（见表1）。留置时间明显延长（见表2），差异均有统计学意义。护士掌握了应对置管困难患者的三项新技能，分别是血管显影仪、B 超引导置入留置针、加热装置联合血管显影仪置入留置针。

表1 证据应用前后并发症比较[n（%）]

表2 证据应用前后留置时间比较（）

表2 证据应用前后留置时间比较（）

3.2 无形成果

活动后，10 名圈员的7 个方面能力得到成长，见图2。

4.讨论

成人随着年龄增长，血管的弹性及韧性减弱，脆性增加，此外老年患者生理功能处于退行状态，输液肢体有时会出现不自主活动，而且输液时间较长，故出现并发症的比率也高[6,7]。以循证决策为导向的品管圈活动不仅显著提高了护士按临床指征更换外周静脉留置针执行率，有效降低了相关并发症的发生率，延长留置时间，而且提高患者参与静脉输液治疗安全管理意识，最大限度地保障老年患者应用留置针的输液安全。

多项研究表明老年患者外周静脉充盈程度低，慢性疾病、加上需要长期输液治疗进一步损害了他们的外周血管，加剧了老年患者留置针置管困难的比例，而以我院原有的留置针操作流程并不能有效地解决这一临床问题，导致护士不得已违规使用有临床指征的留置针进行输液。循证决策为导向的品管圈活动是基于最佳证据的质量改进，因此能够科学、高效、有针对性地解决护士在为老年患者应用留置针过程中的置管难题，提高护士专科业务水平和技能。