新疆地区高血压门诊特殊慢病政策满意度及其影响因素研究

殷宏坡，井明霞，马铭孝，刘听潮，孙倩

(石河子大学医学院预防医学系，新疆 石河子 832000)

健康是公民的基本权利，医疗保障制度作为保障公民健康的一项基本制度，是一个国家社会保障体系的重要组成部分之一[1]，而参保居民对制度的满意状况是衡量医保制度实施现状的重要指标，是政府更新和完善政策的重要依据[2]。

门诊特殊慢性病政策是门诊统筹的一个方面，中国多个地区如浙江、四川、福建、新疆较早的开展了探索和研究这一门诊补偿制度的设计及实施效果[3]。

新疆某地区高血压门诊特殊慢性病政策在2013年1月1日之前实行一次性打入个人账户的报销方式，在此之后改为起付线、报销比例、最高限额相结合的门诊统筹报销方式[4]。在13年后做出了多次政策调整，降低起付线，提高报销比例和最高报销限额，患者报销水平显著提升。但患者对政策和政策具体的内容改变的满意度还未可知，哪些因素影响到了患者对政策的满意程度。

本文选取新疆某地区2016年享受高血压门诊慢性病报销政策的患者调查其对政策的满意度及影响因素，分析调查结果并为政策制定者提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在2016年6月到8月期间，在新疆某地区选取五个社区机构，共计255名高血压患者。

研究对象纳入标准：(1)参加的基本医疗保险是城镇职工医疗保险；(2)享受高血压门诊慢性病报销政策；(3)调查前已经在调查地区基层卫生服务机构的高血压慢病管理系统中建档；(4)经调查员解释调查目的后愿意参加本次调查。

排除标准：(1)患有老年痴呆、精神病等有认知及交流障碍的患者；(2)患有严重危及生命的疾病的患者。本次调查共发放255份问卷，回收有效问卷255份，问卷有效率为100%。

1.2 方法

1.2.1 满意度定义

调查参保居民对门诊特殊慢性病政策的满意度是指调查对象对门诊特殊慢性病政策制度运行效果的实际感知与期望之间比较之后的感觉状态。如果居民觉得制度的运行达到了自己的预期，使自己得到了保障，他们就会感到满意，相反，就会觉得不满[5]。

满意度赋值：(1) 非常不满意；(2)不满意；(3)一般；(4)比较满意；(5)非常满意。调查对象选择非常满意，比较满意，则认为满意；选择非常不满意，不满意和一般，认为不满意。

1.2.2 调查内容

本研究所使用的高血压患者满意度调查问卷通过文献研究自行设计。

调查内容包括：(1)参保人员的基本信息，如年龄、性别、文化程度、家庭年收入、职业等。

(2)医疗保险政策的满意度调查：高血压门诊特殊慢性病政策满意度、门诊特殊慢性病政策满意度、高血压门诊报销政策具体方面满意度(缴费政策、起付标准、最高支付限额、报销比例、药品目录包含的范围)，在询问政策具体方面满意度方面采用排序的方法向调查对象询问第一满意的方面，第二满意的方面，第三满意的方面。

(3)调查对象过去一年卫生服务利用情况，如过去一年是否去过门诊、急诊，是否住院等。

(4)调查对象临床特征：自报健康状况、共患慢性病数量、是否有并发症、高血压病程、血压控制情况等。调查前对调查员统一进行规范化培训并对其进行考核，确保研究结果的真实性和可靠性。

1.2.3 统计方法

调查结果采用Epidata3.1软件进行双录入，运用SPSS20.0 软件进分析，主成分法提取公因子，选取特征根大于的公因子并对公因子进行最大方差法旋转。累计方差贡献率越高越好，一般研究要求达到60%。将提取公因子纳入回归方程，并通过渐进的自变量筛选方法进行二分类logistic回归模型，来分析满意度的影响因素。

2 结果

2.1 基本特征

255名高血压患者中，男性119人(44.67%)，女性136人(53.33%)；年龄在50到92岁之间，平均年龄为(73.27±5.875)岁；和伴侣一起生活者207人(81.18%)，已婚分居和丧偶共有48人(18.82%)；文化程度在小学以下有69 人(27.06%)，小学水平的有92人(36.08%)，初中及其以上的有94人(36.86%)；独居有23人(9.02%)，两人及其以上共同居住232(90.98%)；家庭年收入低于48000元的有44人(17.25%)，在48000元和68400元之间的有95人(37.25%)，高于68400元的有116人(45.49%)(表1)。

表1 基本情况表Tab.1 Study sample characteristics

2.2 满意度因子分析

KMO 检验值为0.677，Bartlett 检验显示，χ2=882.436，P<0.000，两项检验结果表明各项满意度问题间具有较强相关性，资料适合做因子分析。采用主成分法提取了7个公因子，方差的累积贡献率为61.199%，公因子的特征根分别为2.977,2.095,1.722,1.435,1.217,1.133，1.049(表2)。对公因子进行最大方差法旋转，能够很好地解释7个公因子。因子命名：F1为不良生活习惯相关因子，F2家庭情况因子，F3为社会地位因子，F4卫生服务利用因子，F5定点医疗机构满意因子，F6为健康程度因子，F7为疾病严重程度因子(表3)。

表2 因子的方差贡献率表Tab.2 Factors variance contribution rate

表3 旋转后的因子负荷矩阵表Tab.3 Rotation factor load matrix

表3续

变量1234567共同度血压是否控制0.041 0.067 0.002 0.035 0.705 0.036 0.162 0.635 定点医疗机构满意情况0.019 0.015 0.103 0.056 0.703 0.134 0.001 0.532 健康状况0.136 0.037 -0.077 -0.019 0.251 0.683 -0.111 0.580 高血压严重程度0.025 0.102 0.251 -0.267 0.188 0.538 -0.129 0.711 年龄组0.301 -0.135 -0.326 0.072 0.306 -0.488 -0.033 0.553 病程-0.273 0.265 0.152 -0.104 0.339 -0.444 -0.184 0.524 是否患有并发症0.060 0.083 0.188 0.055 0.110 -0.093 0.801 0.733 共患慢病数量-0.133 0.002 -0.285 0.067 0.051 -0.027 0.688 0.691

2.3 满意度情况

在高血压患者255人中，对于高血压门诊特殊慢性病政策总体满意度，满意的有169人(66.28%)，不满意的有86人(33.72%)；对于门诊特殊慢性病政策总体满意度，满意的有155人(60.78%)，不满意的有100人(39.22%)。对具体政策，第一满意的是定点医疗机构有99人(36.47%)不满意的是起付标准67人(26.27%)；第二满意的是最高支付限额有75人(29.41%)和支付比例有72人(28.24%)，不满意的是高血压病药品目录包含的范围有92人(35.29%)；第三满意的是高血压病药品目录包含的范围有86人(33.73%)，不满意的是药品目录不包含高血压并发症药物有133人(52.16%)(表4)。

表4 保险相关项目满意情况表Tab.4 Insurance related project satisfaction

2.4 门诊特殊慢性病政策满意度影响因素分析

政策满意度影响因素分析以因子分析提取的7个公因子为自变量，分别以高血压门诊特殊慢性病制度满意度(1=满意，0=不满意)和门诊特殊慢性病政策总体满意度(1=满意，0=不满意)为因变量进行多因素Logistic回归分析。回归结果显示，健康程度因子和定点医疗机构满意度因子是高血压门诊报销政策满意度的影响因素。同时，健康程度因子是门诊特殊慢性病制度满意度的影响因素(表5)。

表5 门诊特殊慢性病政策满意度Logistic回归结果表Tab.5 Logistic regression results of satisfaction factors of outpatient copayment scheme

注：*P值小于0.05，**P值小于0.05

3 讨论

满意度是参保人员对门诊特殊慢性病政策的主观评价，是衡量和评价政策的一项重要指标。若患者对门诊特殊慢性病政策满意度低，说明高血压门诊报销政策中还不够完善，会造成患者对于慢性病政策的不信任，给社会卫生服务体系的建设带来困难。

3.1 患者对高血压门诊慢病政策大体满意，仍有提升空间

本次调查显示患者对高血压门诊报销政策满意的有169人(66.27%)，同类研究[6～9]的满意度多是在49.7%～94.7%之间，患者对政策的满意度处于中等水平，仍有进一步提升的空间。这说明虽然大部分患者对于高血压门诊报销政策持满意态度，但还有相当一部分人(33.73%)对政策表示不满意，说明高血压门诊特殊慢性病政策在很多方面仍需要改善和跟进的地方。门诊特殊慢性病政策总体满意度低于高血压门诊报销政策的可能的原因是患者患病的种类多样，有些患者享受到了高血压门诊特殊慢性病政策但未能享受到其他慢性病相应的报销政策，导致了本文中患者对门诊特殊慢性病政策的满意度低于高血压门诊政策的满意度的情况出现。

3.2 高血压门诊慢病政策起付标准和药品报销目录应是政策调整的主要方面

调查结果显示，患者对高血压门诊慢性病政策最满意的方面是定点医疗机构，说明患者对于各自所在地的医疗服务机构都是比较满意的；第二满意的是最高支付限额和报销比例，说明现行的高血压门诊特殊慢性病政策可以满足患者在高血压药物方面的支出，报销的限额和比例都比较合理。此结果都与其他研究的结论相近[8,10]。最不满意的是起付标准，可能的原因是患者不了解起付标准设置的意义，或者认为起付标准设置的不合理；第二不满意和第三满意的均为高血压病药品目录包含的范围，可能是患者所购买的部分降压药物不在保险报销的药物目录里，从而导致了部分患者对于高血压病药品目录所包含的范围不满意。严翻等[11]的研究结果也证实了这一点。综上所述，可以考虑向患者讲解起付标准的作用，或者适当调整起付标准的水平，或者调整高血压病药品目录报销范围，使其满足更多患者的需要。

3.3 健康状况和定点医疗机构对高血压门诊慢病政策满意度的影响更显著

分析结果表明，血压控制情况较好且对定点医疗机构较满意的患者对高血压门诊特殊慢性病政策满意程度也较高；健康状况越好，高血压病情程度越轻，年龄越低，病程越短的患者对于高血压门诊特殊慢性病政策的满意度越高。血压控制情况好，符合了高血压患者对高血压门诊政策的期望，因此满意度较高。定点医疗机构对居民满意度也会有影响很大[12]，所以患者对定点医疗机构满意度高对高血压门诊特殊慢性病政策满意度越高。健康状况越好，高血压严重程度越低，患者对们很报销政策满意度越高，本次研究得出的结果与其他研究[13-14]结果相同。由于本次研究调查对象年龄均较大，当年龄较大时(>=65岁时)，随着年龄的增加患者对于门诊特殊慢性病政策的满意度降低[10,15,16]。患者病程较长时满意度会降低，可能的原因是经过长期的治疗，患者认为门诊特殊慢性病政策没有起到作用，满意度下降。

3.4 健康状况是门诊慢性病政策总体满意度的影响因素

门诊特殊慢性病政策针对不同病种有着不同的报销内容，本次调查地区的患者可同时申请两个病种的门诊特殊慢性病政策，患者可能在享受高血压病种政策是也享有其他病种的慢病政策。因此，本研究调查了高血压患者对门诊慢性病政策的总体满意度及其影响因素。对门诊特殊慢性病政策总体满意有155人(60.78%)，与高血压门诊特殊慢性病政策满意度差别不大。同时，健康状况越好，高血压病情程度越轻，年龄越低，病程越短的患者对于门诊特殊慢性病政策的总体满意度越高。这与高血压门诊特殊慢性病政策的满意度影响因素相似。但是定点医疗机构满意度因子与门诊特殊慢性病政策满意度之间不存在相关关系。这可能是由于本次调查对象是享受高血压门诊特殊慢性病政策的患者，因此定点医疗机构满意度因子与患者高血压疾病治疗与控制密切相关[15]，而门诊特殊慢性病政策满意度是对于总体政策而言的[4]，还包括其他慢性病病种，因此患者对于总体政策的满意度会存在不同。理论上累计方差贡献率越大越好，说明变量信息丢失的越少，累计方差贡献率达到80%以上是研究的理想水平。本研究中使用因子分析的方法提取变量总结影响因素，但累计方差贡献率(61%)仅达到一般研究的要求[17]，信息丢失较多，是本研究的一个不足。

综上所述，对高血压门诊特殊慢性病政策满意度的提高需要有关部门和当地社区卫生机构共同努力。在政策方面，适当调整高血压病药品目录包含的范围和起付标准；在定点医疗机构中，卫生机构应该多关注高血压患者的健康状况，加强对患者的健康教育。