胆囊切除术联合腹腔镜下胆总管探查术后胆总管一期缝合与T 管引流的疗效比较

张华国 郭云虎

(江苏省淮安市淮阴医院普外科 江苏 淮安 223300)

胆总管结石是常见的胆道疾病，占胆石症患者的15%。手术取出结石、解除胆道梗阻是治疗该疾病的主要方法，但部分胆总管结石直径较大，腔镜下取出难度较大，若选择开腹胆总管探查术取出结石，对患者机体创伤较大，延长患者的住院时间[1]。长期以来，腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）+T 管引流术是治疗该疾病的经典方式，但T 管的留置会导致胆汁流失，增加电解质失衡等并发症，增加患者心理压力和躯体不适，严重者需二次手术[2]。有研究表明，LCBDE+胆总管探查术，前者将胆道镜置入胆囊管，明确结石位置，无需切开患者的胆道方可完成手术，后者将胆总管切开、取出结石后，方可实施一期缝合，有效避免因留置T 管所带来的弊端[3]。基于此，本文探究胆总管一期缝合与T 管引流在胆囊切除术（LC）联合腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）中的疗效差异，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月—2019 年1 月期间于我院行LCBDE+LC 的96 例患者进行回顾性分析，其中，予以T 管引流53 例，设为SH 组；胆管一期缝合43 例，设为SG 组。本研究均经伦理委员会批准。SG 组：男23 例，女20 例，平均年龄（54.38±3.15）岁，胆总管直径（12.88±2.33）mm，平均病程（6.33±2.02）年，合并症：高血压10 例、糖尿病6 例、冠心病3 例，支气管哮喘2 例，直肠息肉1 例；SH 组：男30 例，女23 例，平均年龄（54.55±3.24）岁，胆总管直径（12.92±2.26）mm，平均病程（6.41±2.11）年，合并症：高血压12 例、糖尿病7 例、冠心病5 例，支气管哮喘1 例。两组患者资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）术前均经MRCP、B 超等经影像学检测，联合患者临床症状、体征综合诊断明确确诊为单纯性胆管结石或胆总管结石者，且无腹部手术史者；（2）无凝血功能、肝肾功能严重障碍者；（3）胆总管直径≥10cm；（4）胆管炎症轻，无明显水肿者；（5）Oddi 括约肌功能良好，胆总管下端通畅者。排除标准：（1）伴有重症胰腺炎、化脓性胆囊炎者；（2）并发肝内胆管结石，且难以取出结石者；（3）胆管畸形者；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）合并重要脏器功能衰竭者。

1.2 方法

所有患者术前再次评估患者的手术指征，术前6～8h 禁食水，Trocar 四孔法置入，胆囊三角游离后，充分暴露胆囊管、胆总管，并钝性分离，夹闭远端胆囊管，均取头高足低位，予气管插管全身麻醉。

1.2.1 SH 组 予以T 管引流。患者麻醉成功后，取仰卧位，在患者的脐下缘处建立气腹并作为观察孔，气腹压力为12～14mmHg,体位改为向左侧卧30°、头高足低位，操作孔：剑突下置入10mm Trocar，并在患者右腋前线肋缘下2cm、右锁骨中线肋缘下2cm 均置入5mm Trocar，暴露胆囊管、胆总管、肝总管，显露十二指肠上段胆总管2.0～3.0cm 长，沿胆总管纵轴方向采用电钩切开胆总管前壁1.0～2.0cm 长,剑突下 Trocar 下伸入胆道镜，行LCBDE 术，取出结石。并基于结石不同情况，予以不同方式取出结石，常规采用：机械取石法、碎石法、水冲取石法。取出结石后，胆管内置入T 管，用4-0 可吸收缝线连续缝合患者的胆总管前壁，切除胆囊，在温氏孔处留置引流管1 根。T 管远端经右锁骨中线肋缘下穿刺孔处引出。

1.2.2 SG 组 体位及Trocar 布局均同于SH 组，胆管切开胆道镜探查取石后胆管内不置入T 管，胆管切口予以一期缝合，在腹腔镜下，用4-0 可吸收缝线连续或间断缝合患者的胆总管前壁，针距2mm 左右，最后切除并取出胆囊，在温氏孔处留置引流管1 根。

1.3 观察指标

比较两组患者胆红素恢复时间、肛门首次排气时间、住院时间、手术时间、引流管拔除时间差异，比较两组患者术后并发症（胆管炎、胆漏、结石残余、术后半年结石有无复发）差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0 统计软件对数据进行统计学处理，计量资料用（）表示，组间差异采用t检验，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者手术情况比较

SG 组患者的胆红素恢复时间于SH 组无显著差异；肛门首次排气时间、住院时间、手术时间、引流管拔除时间均显著少于SH 组，差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况差异比较（）

表1 两组患者手术情况差异比较（）

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

SG 组患者胆管炎、胆漏、结石残余、结石复发并发症发生率（2.33%）显著低于SH 组（22.68%），差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

3.讨论

胆总管结石是临床上的常见疾病，该疾病的发病率逐年上升，复发率较高，且具有起病急、病情重，需为患者提供及时有效的治疗，避免病情的进一步恶化，增加患者出现胰腺炎、肝脏功能障碍等并发症的风险[4]。随着腹腔镜技术的发展，LCBDE手术方式是治疗胆总管结石或胆管结石的最主要方法，具有创伤小、视野清晰等优势，在临床运用中取得较好效果。术中胆总管内留置T 管，在一定程度上有效提升了手术的安全性，为术后残余结石预留了胆道镜取石的有效通道，但常规进行T 管引流时，易出现术前探查不细致、术中胆总管结石遗漏等现象，增加住院时间的同时，为患者增添诸多不便[5]。

本研究表明，除SH 组与SG 组患者的胆红素恢复时间无显著差异外；肛门首次排气时间、住院时间、手术时间均显著低于SH 组；SG 组患者胆管炎、胆漏、结石残余、结石复发并发症发生率（2.33%）显著低于SH 组（22.68%）。可能原因：T 管引流的手术方式，增加T管固定所用的手术时间，T管易导致胆道感染，T 管胆汁外引流易导致胆汁等消化液的大量丢失，使得患者水电解质紊乱，阻碍了患者肠道功能的恢复，而一期缝合方式可以最大限制对腹腔肠管及胆管的异物刺激反应，对患者的创伤更小，显著缩短住院时间，更利于促进患者的术后早期各项功能的恢复，降低患者术后并发症的发生[6]。有研究表明，胆总管一期缝合的方式，有助于降低结石复发风险，具有较高的安全性和应用价值，与本研究结果一致[7]。但因关于胆道结石疾病术后胆道狭窄、胆汁漏等疾病发生，可能会涉及的多种因素尚未明确，本文病例数选择量较小，研究方式有限，为进一步阐明该疾病的方式选择，还需进行大量的分析和研究，为临床提供有效、可靠的治疗依据。

综上所述，胆总管一期缝合可有效降低患者术后并发症发生率，促进患者术后各指标的恢复，疗效显著高于T 管引流，值得应用。