不同浓度瑞芬太尼辅助麻醉对肺癌根治术患者围术期免疫功能的影响

高军 陈文 孙大鹏 陈奕冰 朱秋宇 秦棠琦

（深圳市龙岗区人民医院 广东 深圳 518172）

瑞芬太尼，属于新型阿片受体激动剂，通过激动μ 阿片受体发挥镇痛作用，因起效快、易于控制剂量、安全性高，在肺癌根治术中应用广泛。但是关于肺癌根治术中瑞芬太尼用药浓度并无统一规定，尤其缺乏关于不同用药浓度对免疫功能的影响研究。目前一般认为6μg/L 为最佳用药浓度，随着用药浓度升高会产生免疫抑制，影响手术效果、增加感染风险[1]。但是也有研究指出8μg/L 瑞芬太尼对患者的免疫抑制具有可逆性，不会造成严重不良影响[2]。基于上述背景，本文从瑞芬太尼角度出发，对6μg/L、8μg/L 浓度瑞芬太尼展开对比研究。

1.资料与方法

1.1 一般资料

于2019 年1 月—2020 年6 月期间，选取94 例行肺癌根治术患者，随机分为甲组、乙组。甲组47 例，男28 例，女19 例；平均年龄（53.19±5.69）岁；肺癌类型：小细胞肺癌5 例，非小细胞肺癌42 例；分期：Ⅰa 期9 例，Ⅰb 期11 例，Ⅱa 期15 例，Ⅱb 期12 例；病理类型：鳞癌14 例，腺癌33 例。乙组47 例，男29 例，女18 例；平均年龄（54.01±5.52）岁；肺癌类型：小细胞肺癌6 例，非小细胞肺癌41 例；分期：Ⅰa 期11 例，Ⅰb 期13 例，Ⅱa 期12 例，Ⅱb 期11 例；病理类型：鳞癌11 例，腺癌46 例。两组一般资料对比差异均无统计学意义（P＞0.05），可比。

入选标准：①有肺癌根治术适应症；②知情且同意。

排除标准：①合并重要脏器功能障碍；②合并内分泌代谢性疾病；③先天免疫缺陷；④妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

禁食禁水（8h、6h）后，送入手术室，建立静脉通道，并连接生命体征监护仪，监测血压、心率、血氧饱和度、心电图、麻醉深度。进行麻醉诱导，用药相同：1μg/kg 右美托咪定，H20110085，2mL:0.2mg）、0.15mg/kg 罗库溴铵（H20093186，5mL：50mg）、2mg/kg 丙泊酚（H20030115，20mL:0.2g）、1μg/kg芬太尼（H20203054，2mL:1mg）、0.05mg/kg咪达唑仑（H19990027，1mL:5mg）。起效后，气管插管，行机械通气。于气管插管后分别予以甲组、乙组靶控输注6μg/L、8μg/L瑞芬太尼（H20030197，1mg），并以丙泊酚（H20040300，50mL:500mg）（2.0～3.5μg/ml）麻醉维持，间断性追加罗库溴铵（0.15mg/kg）。术后应用自控镇痛泵，使用药物完全相同。

1.3 观察指标

分别于术前1h、切皮、术后12h、24h、48h 采集每位患者外周静脉血，检测NK 细胞、T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+。将收集的血液样本放置于25℃的室温当中保存，并在48 小时内完成检验，使用Alere T 淋巴细胞计数仪、配套检测卡检测NK细胞、CD3+、CD4+、CD8+。

1.4 统计学方法

2.结果

与术前相比，两组患者切皮、术后12h 的NK 细胞、CD3+、CD4+、CD8+均降低，术后24h 开始上升，至术后48h 基本恢复至正常水平。组间对比，乙组切皮、术后12h、24h 的NK 细胞、CD3+、CD4+、CD8+均低于甲组，对比差异显著（P＜0.05），见表1 至表4。

表1 两组患者不同时刻NK 细胞对比（，%）

表1 两组患者不同时刻NK 细胞对比（，%）

注：与术前相比，*P ＜0.05。

表2 两组患者不同时刻CD3+水平对比（，%）

表2 两组患者不同时刻CD3+水平对比（，%）

注：与术前相比，*P ＜0.05。

表3 两组患者不同时刻CD4+水平对比（，%）

表3 两组患者不同时刻CD4+水平对比（，%）

注：与术前相比，*P ＜0.05。

表4 两组患者不同时刻CD8+水平对比（，%）

表4 两组患者不同时刻CD8+水平对比（，%）

注：与术前相比，*P ＜0.05。

3.讨论

阿片类药物是各种手术镇痛的常用药物，和非甾体类抗炎药物相比，具有“无封顶效应”优势，且不会引发胃肠道出血[3]。但是诸多研究证实阿片类镇痛药物具有直接免疫抑制作用，如诸多实验研究都证实阿片类药物会增加感染易感性、肿瘤扩散风险[4]。瑞芬太尼作为新型阿片类药物，其麻醉效果得到普遍认可，但是作为阿片类药物典型代表，仍有免疫抑制风险，评价其不同药物浓度对患者免疫功能造成的影响是指导临床合理选择药物的关键。

本次结果显示，6μg/L、8μg/L 瑞芬太尼均会对患者免疫功能造成不同程度影响，但前者影响极小，从术前至术后48h，各项免疫功能指标较为稳定，虽然在起皮后稍有下降，但并不明显，术后12h 下降幅度增大，24h 后接近术前水平，术后48h达到或超过术前水平。相比之下，8μg/L 瑞芬太尼对患者免疫功能影响较大，切皮后就有显著降低，术后12h 持续下降，至术后24h 开始上升，但显著低于术前，至术后48h 接近术前水平，但仍低于术前。

瑞芬太尼对肺癌根治术患者免疫功能的影响与μ 阿片受体有关，抑制巨噬细胞吞噬作用、一氧化氮产生均有赖于μ 阿片受体[5]。低浓度瑞芬太尼对免疫功能的影响很小，基本不对T淋巴细胞凋亡、NK 细胞活性造成影响。随着瑞芬太尼用药浓度增加，对μ 受体的激动作用增强，免疫抑制作用增强。另外，瑞芬太尼对于NK 细胞活性也具有抑制作用。有研究认为，8μg/L 瑞芬太尼免疫抑制时间较长，可长达48h[6]，本次研究显示至48h 时，患者的免疫抑制已经趋于恢复，表明此时免疫抑制作用已经非常弱。

综上，不同浓度瑞芬太尼对肺癌根治术患者免疫功能的影响各不相同，6μg/L 浓度对患者免疫功能的影响很弱，具有应用安全性；8μg/L 浓度会对患者产生可逆性免疫抑制，一般于48h 左右恢复。临床中需要根据不同药物浓度对免疫功能的影响合理制定用药浓度。