妊娠期糖尿病对子代先天畸形风险的影响分析

刘蕾 倪俊学

（云南省第一人民医院儿科 云南 昆明 650031）

妊娠期糖尿病（GDM）是一种妊娠期特有的疾病，患者既往无糖尿病病史，在妊娠期间首次发生糖耐量减低或糖尿病。临床统计显示，GDM 在国外的发病率为1%～14%，在我国的发病率为1%～5%，且呈逐年升高趋势，与人民生活水平的不断提高、饮食结构的改变等密切相关[1]。GDM 对母婴均有较大危害，母亲可发展为2 型糖尿病。胎儿可发生宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖等[2]。因此，主要的危害表现在围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，特别是对子代先天畸形有明显负面影响。本文分析GDM 对子代主要先天畸形风险的影响，具体如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月—2019 年10 月在我院治疗的200 例GDM子代的临床资料，作为观察组，男106 例，女94 例，就诊时日龄1～42d，平均（7.6±3.5）d，分娩时胎龄36～41 周，平均（38.9±1.4）周；将同期200 例正常孕妇子代作为对照组，男105 例，女95 例，就诊时日龄1～42d，平均（7.8±3.6）d，分娩时胎龄37～42 周，平均（39.1±1.5）周；两组孕妇均进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），若空腹血糖＞5.1mmol/L，1h后血糖＞10.0mmol/L，2h 后血糖＞8.5mmol/L，只要有一项超标即可诊断为GDM，观察组患者均确诊为GDM，而对照组则试验结果正常；两组均在产前行超声检查、产后随访6 个月，孕期规律产检，自然妊娠，单胎，母体孕前无严重基础疾病，也无其他妊娠疾病；排除辅助生殖技术妊娠、不良生育史、双胎或多胎、合并严重妊娠疾病、早产或过期产等；对比两组孕妇的年龄、诊时胎龄、分娩时胎龄等无显著差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

主要先天畸形是指存在严重的功能或外观损伤，或直接威胁生命、或需要后续药物或手术治疗的畸形[3]。对于超声未筛查出的畸形，在产后将新生儿转入新生儿科或产婴区，在出生7 d 内完成头颅超声和心脏超声检测，检查新生儿是否存在先天性畸形，包括中枢神经系统畸形、脊柱四肢颜面部畸形、心血管系统畸形、消化系统畸形、泌尿系统畸形等。

1.3 统计学方法

应用SPSS23.0 统计学软件，计数资料用率（%）表示，用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

两组子代先天畸形率比较，观察组在心血管系统畸形、中枢神经系统畸形、泌尿系统畸形、膈疝、双脚多指、足内翻等胎儿先天畸形率显著高于对照组（P＜0.05）；观察组共发生22 例子代先天畸形，对照组共发生6 例，观察组子代主要先天畸形风险是对照组的3.67 倍，95%CI（0.80～5.95）。观察组22 例子代先天畸形病例中，心血管系统畸形最多，达10 例，包括室间隔缺损4 例、完全性大动脉转位2 例、法洛四联症1 例、主动脉弓发育不良2 例、部分型肺静脉异位引流1 例；其次为中枢神经系统畸形，共6 例，包括神经管缺陷 3 例、脑积水2 例、无叶全前脑畸1 例；其他泌尿系统畸形、膈疝、双脚多指、足内翻发生率相对较低。对照组中，共筛查出6 例子代先天畸形，心血管系统畸形3 例，包括室间隔缺损2 例、部分型肺静脉异位引流1 例，中枢神经系统畸形2 例，均为脑积水，还有1 例为足内翻，见表1。

表1 两组子代先天畸形率比较[n（%）]

3.讨论

GDM 的发病机制复杂，与遗传因素、个人因素以及社会因素等有关，或者为各因素相关作用而发。随着孕周的增加，母体内分泌的拮抗胰岛素样物质增加，如瘦素、胎盘生乳素、孕酮、雌激素、胎盘胰岛素酶等，导致母体对胰岛素敏感性随着孕周的增加而降低，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量上升，导致机体出现生理性胰岛素抵抗状态[4]。若孕妇伴有胰岛素分泌受限，则无法代偿这一生理变化，导致血糖升高，引发GDM。

GDM 对母婴均有明显危害。对子代来讲，最大的危害是先天性畸形。而先天性畸形的发病机制复杂且因素较多。国外研究显示，高血糖可破坏卵黄囊的发育，增加氧自由基的生成和释放，破坏肌醇和花生四希酸的信号传导通路，导致其缺乏[5]。而GDM 胚胎病理学显示，肌醇衍生物和前列腺素前体物质（如花生四希酸）导致的细胞内信号中断，可导致胎儿形态学的破坏，导致子代先天性畸形的发生[6]。以上这些证据表明表观遗传因子与GDM 有关。另外有研究显示，一些观遗传学改变与β 细胞的功能和胎儿宫内发育迟缓有关，导致控制β 细胞发育的转录因子PDX-1 表达的减少[7]。所有的胎儿不良妊娠结局都和胎儿器官形成期不良血糖控制有关。GDM 患者存在高血糖环境，代谢控制不佳，使得胎儿早期器官形成阶段发生子代先天畸形风险的增加[8]。妊娠早期，尤其是妊娠6 周内，是胎儿器官形成期，若此期孕妇受到外界不良影响，发生子代先天畸形的风险明显增加。本研究结果显示，观察组在心血管系统畸形、中枢神经系统畸形、泌尿系统畸形、膈疝、双脚多指、足内翻等胎儿先天畸形率显著高于对照组（P＜0.05）；观察组共发生22例胎儿先天畸形，对照组共发生6 例，观察组子代主要先天畸形风险是对照组的3.67 倍，95%CI（0.80～5.95）。充分证明GDM 患者发生子代先天性畸形的几率明显升高，特别是心血管系统畸形、中枢神经系统畸形的发生率较高。提示临床在胎儿排畸检查时应重点筛查心血管及颅脑，早期发现并采取措施，提高优生优育。

为了预防GDM 患者产后胎儿先天畸形，临床应做好规范化产检及合理控制血糖。第一，对确诊的GDM 患者进行个体化健康教育。由产科医生、护士以及营养师为患者制定孕期课程计划，由资深产科专家进行集体授课，讲解GDM 的的相关知识，包括病因、症状表现、危害、孕期如何控制血糖等，让其了解GDM 对母婴的巨大危害，增强对GDM 的重视程度，真正认识到血糖控制的重要性，提升治疗积极性[9]。第二，个体化饮食控制。由营养师评估患者营养状况，询问其饮食习惯、饮食结构，进行个体化调整，制定个体的饮食计划，少食多餐，要求既能满足孕期营养需求，又不会引起餐前低血糖和餐后高血糖。第三，个体化运动锻炼。饮食控制同时，配合适当运动锻炼，排除运动禁忌证后，指导患者进行孕妇体操、散步等有氧运动，以患者能够耐受为宜，不宜运动量过大，运动时间保持在餐后1h进行，每次30min～60min，维持运动心率＜120 次/min。第四，对于饮食及运动疗法血糖控制不佳者，行胰岛素治疗。一般使用三餐前短效+睡前中效胰岛素治疗，起始用量4～6U，血糖控制良好者每周调整2～4 次，调整幅度2～4U/次[10]。第五，定期监测血糖及相关指标。在孕期，每周测定1 次尿糖、尿酮体、血糖、糖化血红蛋白等，每4 周检测1 次超声，记录胎儿宫内生长发育情况，及时调整血糖控制方案，确保尽早发现胎儿有无异常。

综上所述，GDM 对子代主要先天畸形风险有明显影响，临床应早发现、早防范、早治疗，有助于降低先天畸形风险。