鼠疫：从管理和技术上防患未然

张田勘

2019年年末，北京、内蒙古等地出现鼠疫危机，让人惊出一身冷汗。

去年11月12日，北京市确诊2例由锡林郭勒盟苏尼特左旗输入的肺鼠疫患者。此后内蒙古四子王旗和化德县也分别确诊1名腺鼠疫患者。经过治疗，12月底所有患者都已治愈出院，而且与内蒙古来北京就医的两名肺鼠疫患者，以及内蒙古鼠疫患者的所有密切接触者，已按照标准，全部解除隔离医学观察。

此次鼠疫有惊无险，对于北京、内蒙古乃至中国都是巨大的幸运。不过，幸运之外，也隐含着巨大危机，这在锡林郭勒盟两名鼠疫患者的辗转就诊过程中可见。要避免危机出现，就要做到两点：一是就近就医并尽早确诊，二是隔离观察，以防疫情蔓延。

人类与鼠疫抗争的历史早就提供了这两个有效的经验和做法。历史上全球有过三次鼠疫大流行。第一次是在公元6世纪，第二次是在1347年～1351年，第三次是在19世纪～20世纪四五十年代，夺去了几亿人的生命，在心理上对人造成了极大恐慌。不过，人类还是幸运的，尽管当时还没有抗生素，仅仅依靠隔离，三次鼠疫大流行都被控制住了。

1910年，中国东北也发生过一次鼠疫大流行，疫情首先是11月9日在哈尔滨附近的一个有2400人的小城——傅家屯发生，然后传至哈尔滨、长春、沈阳等地，又入侵河北、山东。当时，同样没有抗生素，但是在抗疫总指挥伍连德的指导下，依靠对病人收容治疗的措施，在6个月死亡6万人后，疫情得到了控制。

尽管今天人类能利用抗生素有效治愈鼠疫，但是，对鼠疫的就近就诊和隔离观察治疗还是最基本的原则。但这两个原则在2019年年末的鼠疫诊治和控制上并未得到充分体现。

来自锡林郭勒盟苏尼特左旗、被确诊为鼠疫的王思（化名），最早是因发烧于2019年10月26日去德力格尔卫生院就诊。该卫生院没给王思用任何药，只是称这不是普通的发烧，赶快去旗医院。10月26日，王思去苏尼特左旗医院就诊，这是一所二级乙等综合医院。医院用了一些退烧针和消炎药，不见好转，10月27日由旗医院的救护车送至锡林浩特内蒙古国际蒙医医院锡林郭勒分院（为国家三级甲等民族医医院）治疗，效果不佳。王思夫妇又转院至锡林郭勒盟医院传染科就诊，该院是一所三级乙等综合医院。医治还是无效。11月3日，王思夫妇从锡林郭勒搭乘救护车转院到北京朝阳医院，11月12日确诊为鼠疫。

从10月26日王思就诊，到11月12日确诊，有18天的时间，王思辗转了5个医院。这期间，除北京朝阳医院外，前4所医院任何一所如果确诊，都不会让病人在多地辗转就诊，并且陪护人和所有接触的人都没有保护措施，不仅可能被传染，也有可能成为新的传染源。所幸的是，只有王思的妻子被传染。

这说明，医疗卫生技术、资源、专业人才等全方位的下沉在今天是多么重要。首先是从医学信息大数据可以获得对鼠疫的怀疑和诊断。近代中国鼠疫源地的大数据表明，有11个省（自治区）129个县、旗、市是鼠疫疫源地，面积达43.7万平方千米，主要分布在东北、华北、西北、青藏高原、东南沿海和滇南等地区。

其中，锡林郭勒高原布氏田鼠鼠疫自然疫源地、内蒙古中西部地区长爪沙鼠鼠疫自然疫源地和呼伦贝尔高原蒙古旱獭鼠疫自然疫源地就是典型的鼠疫疫源地。根据这些信息，并针对疾病的特点，可以做出比较明确的初诊并采取相应措施，如给予抗生素治疗。一个可能造成疏忽的原因是，内蒙古自治区此前发生的1例人间鼠疫病例是在2004年，距今已有15年。久远的时间冲淡了人们的警觉，也包括医护人员对此病的敏感性。

显然，提高基层的医疗技术和诊断水平已经迫在眉睫，而且也应验了一个判断，乡医不能走，只有加强基层医院的医疗和诊断水平，才有可能在基层的乡镇卫生院，甚至最基层的村卫生所就能确诊鼠疫，并按甲级传染病的防控方式进行隔离阻断和防治，把疫源地局限在当地，防止更大范围的传播，阻止灾难的产生和大规模蔓延。

此次内蒙古、北京的鼠疫疫情也表明，建立科学的转诊制度极为重要，首先是要就近就诊，并对疑似病人进行隔离。可以看到的是，此次转诊鼠疫病人既有幸运成分，又有较大风险。幸运的是，是用救护车转诊，病人并没有乘坐公共交通工具，如汽车、火车或飞机，避免了大范围与其他人的接触和传播风险。相比之下，两前年马达加斯加流行的鼠疫就没有那么幸运了。

2017年8月1日～11月22日，马达加斯加鼠疫流行。本来，这场鼠疫是很容易防治的，但是第一个患者由于没有确诊，自行从中央高地乘坐丛林出租车前往东海岸的图阿马西纳港，最后死亡。由于病人乘坐的是公共交通工具，与病人接触的人要么染病，要么成为传染源，导致后来鼠疫蔓延到马达加斯加的其他一些城市，主要是两个城市，首都塔那那利佛和港口城市图阿马西纳。那次的马达加斯鼠疫大流行，导致2348人染病，其中202人死亡。

从内蒙古转诊到北京的鼠疫病人幸好是医院安排救护车转诊，避免了病人乘坐公共交通工具而可能引发大规模传播的危险。这也提醒我们，今后从下级医院转诊，只要是怀疑为严重传染病的，必须由医院派专人和专车转诊。同时，如果怀疑是重大传染病，还可以让上级医院派水平较高的医生到基层医院出诊，以避免病人转诊途中传播疾病。

此次内蒙古鼠疫也反映出生态与疾病的关系。2019年巴彦淖尔镇鼠害增多，当地一晚上能粘八九个小耗子，但没有人把此事与鼠疫联系起来。巴彦淖尔等地本就是自然鼠疫疫源地，而鼠群密度越大，发生鼠疫的风险就越高。鼠疫在人口密度低、牧场或林地比例高的地区传播较快。最近几年中国鼠间疫情活跃也与气候变暖和生态环境改善有关，因为这更适合鼠类和跳蚤的繁殖。

结合环境和生态因素可以提出相关的防控措施，如在老鼠大量增多的时候就应防范鼠疫。早在2019年夏季，锡林郭勒盟苏尼特左旗小镇就鼠患成灾，但当地人并没有警觉。一般公众无意识还情有可原，但疾控人员也没有警觉，至少说明专业意识不强。而通过技术手段灭鼠并不难，当鼠群被有效杀灭之时，也就减少和阻断了鼠疫对人们的传播途径。

疾控部门有了专业警觉，还可以从阻断疾病传播的专业技术方面应对。例如呼吁公众减少与鼠类和野生动物的接触，落实“三不三报”制度，即不私自捕猎老鼠等动物，不剥食老鼠等动物，不私自携带老鼠等动物及其产品出疫区；报告病死鼠（獭），报告疑似鼠疫病人，报告不明原因的高热病人和急死病人。

此次北京确诊两例鼠疫病人的事件，提高了专业部门的警惕性。内蒙古自治区卫生健康委发布了《关于进一步加强医疗机构重点传染病管理工作的通知》，核心要求是，对基层医务人员进行培训，提高其医疗水平，对疑似和确诊鼠疫病例按照就地、就近原则，转入当地定点医院进行隔离治疗。