“我一直吃的降糖药，该换了吗”

岳继鹏

许多糖尿病患者会有这样的顾虑：“我吃的药时间长了会不会产生耐药，越来越不管用了？”“降糖药吃多长时间需要换？什么情况下需要换呢？”今天我们就来谈谈这个问题。

降糖药的主要目的是控制血糖。能将血糖控制在目标值范围，又不发生低血糖事件，这样的降糖治疗方案比较理想，不需要频繁更换药物。

因为每换一种药物，就必须有一个血糖再调整的过程，有可能导致血糖波动，增加糖尿病并发症的风险。

但是，你如果出现了下面几种情况，则需要及时调整降糖治疗方案及药物。

1.血糖控制不佳，药物治疗效果打折扣。

糖尿病的发生与人体内胰腺分泌胰岛素功能下降有关。随着病程延长，胰岛β细胞功能逐渐衰退，内源性胰岛素生成量越来越少。这个时候如果继续使用原来的治疗药物，就可能出现血糖控制不达标的情况，主要表现为糖化血红蛋白（HbA1C）超标。

糖化血红蛋白可反映检测前3个月的总体血糖水平，一般每3个月检测一次，如果不达标，在排除饮食等因素影响后，就需要考虑调整药物治疗方案，增加不同种类的降糖药物。如果已经口服包括促泌剂在内的3种及以上不同种类的降糖药物，且达到每种药物的最佳剂量，糖化血红蛋白仍不能达标，则预示着内源性胰岛素分泌已经非常不足，提醒医生及患者应及时起用胰岛素治疗，尽早使血糖达标。

2.出现严重肝、肾功能异常。

大部分口服降糖药物是通过肝脏代谢、肾脏排泄的，所以糖尿病患者如果出现肝功、肾功能明显减退时，应及时调整药物剂量或停用某种药物。严重肝功能异常，通常是指血清转氨酶超过3倍正常上限或有其他严重肝功能不全的患者，这种情况下大部分口服降糖药物是禁用的，除了DPP-4抑制剂中的利格列汀。

糖尿病合并慢性腎脏疾病、肾功能不全的患者占有相当大的比例，临床上会按照肾小球滤过率将肾功能分成5期，不同时期可以使用的口服降糖药物不同。究竟哪些药能用，应由专业医生来决定。比如肾小球滤过率<60ml/（min·1.73m2），格列本脲停用。肾小球滤过率<45ml/（min·1.73m2），二甲双胍停用等。

有肝、肾功能异常的患者，应至少每3个月复查一次肝、肾功能。对于使用口服降糖药物有禁忌的患者，要及时调整为以胰岛素为主的降糖治疗。

3.出现严重急慢性并发症。

糖尿病患者出现酮症酸中毒、高渗性高血糖综合征及乳酸酸中毒等急性并发症时，体内胰岛素极度缺乏，应立即使用胰岛素来控制血糖。长期口服二甲双胍的患者，可能出现血清维生素B12水平降低，与糖尿病神经病变有一定的关系，可每年测定一次维生素B12水平，如缺乏可适当补充。正在服用SGLT-2抑制剂类药物的患者，如出现外阴、尿路感染应暂停使用，如果出现明显下肢动脉闭塞性病变，应停止使用。

4.糖尿病特殊时期，比如妊娠、手术。

口服降糖药能通过孕妇的胎盘进入胎儿体内，对胎儿营养代谢及生长发育产生不良影响。因此，孕妇禁用口服降糖药。而胰岛素属于蛋白质类激素，不能通过胎盘进入胎儿体内，妊娠期间的糖尿病妇女必须使用胰岛素治疗。

糖尿病患者接受手术，尤其是大手术期间，由于进食不规律、疼痛刺激、细胞因子大量释放、胰岛素抵抗增加等各种原因，会出现血糖大幅度波动，进而增加手术风险及并发症。这时应采用降糖作用快、方便调整剂量的胰岛素来降糖治疗，待术后痊愈再恢复原来的治疗方案。

5.糖尿病合并心脑血管病变。

如果糖尿病患者合并了冠心病，应该优先选用有明确证据支持、在降糖的同时有心血管获益的降糖药物，如GLP-1受体激动剂（包括艾塞那肽、利拉鲁肽、阿必鲁肽及度拉鲁肽）， SGLT-2抑制剂（包括卡格列净、达格列净、恩格列净等）。我们治疗糖尿病的最终目的之一，就是要减少心脑血管病事件的发生。

6.需要合并使用其他药物。

患糖尿病合并其他需要药物治疗的疾病时，新增加的药物可能会影响降糖药物在体内的代谢过程，因而需要调整降糖药物剂量。如常用的糖皮质激素类药物，会大大减少器官、组织、细胞对葡萄糖的分解利用，使糖尿病患者血糖偏高，这时往往需要增加降糖药的剂量。而影响肝脏CYP450酶系的克拉霉素与磺脲类降糖药联用，因其经过同样的通道代谢，会增加磺脲类药物的血药浓度，导致严重低血糖的发生。这时应该及时减少磺脲类降糖药的剂量。