过度医疗及其治理研究

孙令桐

关键词：过度医疗 信息不对称 治理

习近平总书记在党的十九大报告中明确指出要“实施健康中国战略”，强调在我国社会矛盾已经发生变化的今天，需要进一步巩固和深化医改成果，不断满足人民群众对医疗服务和健康生活的新要求。[1]然而，近年来，医疗费用居高不下，因病致贫、因病返贫的现象比比皆是，究其原因，一方面是由于医疗资源的稀缺和资源优化配置的不合理，但另一方面，是由于现在医疗服务中严重的过度医疗行为。[2]据调查，较2012年，2017年我国人均年均医疗费用增长21.46倍，这种快速的医疗费用的增长，已经成为我国五口之家家庭支出中的重要占比，同时，过度医疗行为也成为阻碍我国“实施健康中国战略”的重大绊脚石。本文将从过度医疗的定义和表现形式出发，探析过度医疗的本质，总结我国在过度医疗行为治理中存在的问题，同时针对这些问题，有针对性地提出相应的优化路径。

  一、过度医疗

  1.过度医疗的定义

关于过度医疗，学界做出了很多研究，不同学者从不同角度出发，对过度医疗进行了不同层面的解读，但迄今为止，对于过度医疗的定义，仍存在很多争议，如对过度医疗的医疗范围、医疗程度、医疗方式等等都有不同的解释。笔者对前人的研究成果进行总结，将过度医疗定义如下：

过度医疗是一种在信息不对称背景下所发生的对患者疾病并不必要的超额医疗服务行为，这种超额医疗服务行为不仅包括过度医疗检查，同时还有过度药品开出、过度医疗器械使用和因不必要的超额医疗服务所引起的其他疾病产生。究其根本，过度医疗是一种由于供给诱导需求的行为，同时，这种行为对患者的个人合法权益造成了损害，侵犯了患者的产权。

  2.信息不对称

信息不对称是指在市场经济的各种交易活动中，买方与卖方对同一种经济活动背景所掌握的信息不对等的现象。[3]表现在医疗服务市场中，主要是医生所掌握的医疗服务知识远远高于患者，处于垄断地位，因此在医疗服务过程中，患者处于弱势地位。科斯理论认为，在交易费用为零的情况下，只要产权明确，就能够实现资源的最优化配置，[4]然而现实社会中交易费用不可能为零，同时，由于我国医疗机构在市场经济活动中的地位决定了医疗机构需要有盈利，为了实现利益目标，医疗机构或者医生会将患者作为经济收入的主要来源，这种情况下，虽然医生和患者各自的产权明确，但是有没有严格的产权界限划分和完善的监管措施，医疗服务的资源配置就无法达成最优。

  二、我国过度医疗治理中存在的问题

  1.“以药养医”导致“看病贵”问题频发

“看病难、看病贵”问题一直是我国民生建设中的重要问题，近年来，随着人工智能和信息工程的发展，大部分医院推出了“掌上挂号”“在线预约”等服务，缓解了“看病难”的问题，但是“看病贵”的问题还依然存在，随着社会经济的发展，“看病贵”的问题愈演愈烈。

究其原因，主要还是因为政府资金投入不足。虽然近年来我国的经济实力得到了跨越式发展，但我国仍处于发展中国家的地位，民生建设的方方面面都需要政府解決，僧多粥少依旧是我国政府管理目前遇到的难题。在这种情况下，政府对于医疗事业的发展有心无力，特别是一些西部地区和贫困地区，温饱问题尚不能得到保障，医疗资源尚不能优化配置，就更不用谈医疗卫生事业的投入建设了。即使是在我国东部较发达地区，也依旧存在医疗资源投入不足的问题，随着医学科学技术的发展，越来越多高科技、精细化的医疗仪器需要引进，越来越高的培训成本和基建成本需要承担;另一方面，随着人们对自身健康水平的重视，越来越多的患者涌入三甲医院、专家门诊，政府对医疗资源的投入显得杯水车薪。医疗机构为了存活，不得已需要进入市场经济活动中，为了增加收入，“以药养医”成为医疗机构的主要经济收入。

  2.监管不力导致寻租现象严重

只要有资产，就会有经济租的产生。医疗服务市场的资产就是医疗信息的不对称，拥有这种不对称信息的特权，就能够在医疗服务过程中占据垄断地位，但由此而来的也就是各种医药公司为了赢取利益而产生的寻租行为。

然而，我国目前对医疗服务市场的监管也相对薄弱。首先，在监管效力上，我国对于医疗服务市场的监管主要依靠法律、行政法规和其他规范性文件，然而法律是一种对事后行为的解决，只有既成事实了，并且造成一定的社会影响，才会由各级人大及人大常委会提请立法，这个过程不仅繁杂而且漫长。其次，在监管力量上，目前我国医疗服务市场的监管力量分散在卫生、医疗保障、药品监管等相关部门，[5]这些部门各管一头，只负责自己职能范围内的监管，因此，推诿和效率低下成为职能部门监管过程中的通病。第三，在监管内容上，目前对我国医疗服务市场的监管内容主要集中在非法行医方面，对于过度医疗的监管，无论是方式还是范围，都没有明确的规定。

在这种监管不力的情况下，医药公司为了寻求利益而产生的的寻租行为也潜在地推动了过度医疗行为的产生。

  3.医保支付制度不完善

为了保障全民享有基本医疗保障和公共卫生服务，我国不断推行全民医保，实现基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。随着全民医保的推行范围不断扩大，越来越多的人能够享受到医保结算所带来的福利。

但是这其中也隐藏着问题，医保结算使得患者的个人支出大幅度降低，因此，很多神经官能症的患者会要求医生多检查、多开药，而且不管疾病大小，总要去三甲医院抢挂专家号，这在一定程度上也造成了医疗资源的浪费。另一方面，由于医保支付制度的不完善，很多地方还依然存在着医疗保障卡乱用的情况，比如家里有一名成员享受公费医疗，报销额度较高，因此，全家人都可以使用这张医疗卡进行医保结算。第三，由于医保结算制度的推行，在一定程度上也助推了医生开具“大检查、大处方”的可能性。第四，医保结算的时候只认医疗服务的项目和金额，而不会对医疗处方进行检查，也就是说，只要医疗服务的项目符合医保结算范围，就能够进行医保统筹结算。

  三、过度医疗治理的优化路径

  1.完善医疗监管体系

建立三位一体监管制度。首先，相对于外部监管，内部监管往往是最核心的监管，因此，要加强医疗机构的内部监管，在医疗机构内部营造正确的价值导向，提升医护人员的职业道德，成立内部监管机构，同时，为了防止内部寻租现象的发生，医疗机构的内部监管机构建议从各部门抽调人员兼任，同时每季度进行人员轮换，保证内部监管队伍的纯洁。

其次，充分发挥公民个人和行业协会的监管作用。由行业协会牵头，组建不同规模的行业监管小组，[6]对辖区内的过度医疗行为进行暗访，如果发现存在过度医疗行为，将该行为报告医疗机构所在地的行政管理部门，同时抄送医疗机构，由医疗机构举证其不存在过度医疗的行为，如果确认为过度医疗行为，将由相关行政机关对行业协会进行奖励。公民个人也是如此，一旦发现过度医疗行为，将该行为报告医疗机构所在地的行政管理部门，由行政管理部门进行检查和复核，并将结果告知公民个人，如果确认过度医疗行为属实，对公民个人进行奖励。

第三，加强行政部门的监管效力。在行政管理过程中，公平和效率往往是一对矛盾的概念存在，保证公平就不能保证效率，保证效率就会有失公平，因此，行政管理部门要能够做到公平和效率的有机结合，在能力范围之内，达到边际效用的最大化，如协调各职能部门，成立专门检查小组等。

  2.完善医疗保险支付制度

我国现行的医疗保险支付制度是按照医保目录范围内的项目进行结算，这种结算方式在一定程度上助推了过度医疗行为的产生，无论是从患者角度还是医生角度，都有可能因为医保结算后个人支付金额较低的情况而多做检查，多开药品。因此，可以参照美国的医疗保险支付制度。美国的医疗保险支付制度采用的是预付制，每个病种在医保范围内都有固定的金额上限或者是住院时间上限，如美国对普通疾病的住院规定只有60天的医保时间，超出60天，就需要由患者自费承担。我国的医保支付制度可以借鉴美国的经验，对于普通疾病，在医保目录内设置金额上限和住院时间上限，[7]如果在诊疗过程中出现确实需要超额检查的问题，可以在医保结算时单独申请，人工審查该医疗活动是否必要，如果鉴定属于过度医疗行为，则由医疗机构承担该检查的费用。

  3.完善医护人员薪酬制度

过度医疗行为的产生本质上是由于医疗机构或者医护人员对利益的追求，虽然我国的医护人员工资是由国家财政拨款，但是我国现阶段仍处于发展中国家，能够用于医疗服务市场投入的政府资金相对较少，另一方面，由于医疗服务的特殊性，因此培养一个医护人员的费用和代价是比较高的，医护人员想要走上工作岗位，需要大量的成本，这些成本不仅包括培训成本，同时也包括时间成本。国家财政投入的杯水车薪和医护人员的培养成本远远不成正比，这也是医护人员被寻租的一个重要原因。

因此，想要改善我国医疗服务市场中过度医疗的现象，就应该从医护人员入手，提高医护人员的职业素质和道德，更重要的是完善医护人员的薪酬制度，让他们能够感受到自己的付出与收入相平衡，在这种情况下加强职业道德引导，就能够起到事半功倍的作用。

参考文献：

[1]黄友庸.基层医疗卫生机构内部控制的现状及改进措施[J]中国经贸，2018（08）：31-32.

[2]桑洁.我国农村医疗保障模式研究[D]哈尔滨：哈尔滨工程大学，2018.

[3]张凡，张明章.信息不对称引发医疗纠纷的现状与思考[J]承德医学院学报，2018（05）：23-25.

[4]江芹，高继明.对医院产权制度改革的思考[J]中国卫生经济，2013（11）：47-49.

[5]涂诗意.公立医疗机构政府补偿与监管机制的框架研究[J]中国医院管理，2014（01）：28-29.

[6]邱松葵.深圳市民营医疗机构监管研究[D]深圳：中山大学，2008.

[7]沙蔚然.中美医师职业倦怠状况对比分析[J]中国医学伦理学，2016（05）：11-13.

（作者单位：南京东山外国语学校高二（2）班）