影响冠状动脉临界狭窄斑块转归的临床研究

温 镝，衣少伟，曲雯冰，曹先存，武宗寅 [1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 泰安 71000；.济宁市第一人民医院心内科，山东 济南 7000]

冠状动脉临界病变是指冠状动脉狭窄程度介于50%～70%的病变，作为冠心病的一个特殊阶段，它的转归与进展备受广大学者和患者的关注。目前对冠脉临界病变的诊断主要是经桡动脉穿刺冠状动脉造影。通过对冠脉造影诊断为冠脉临界病变的患者，进行调查随访，探讨冠脉造影下影响临界病变患者斑块转归的因素，为冠心病临界病变患者的治疗提供可靠的理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：采用回顾性分析，本研究纳入对象为选择2015年1月～2019年1月我院心内科就诊并经冠状动脉造影诊断为冠心病临界狭窄病变的患者。对这些患者进行常规随访，对需复查冠脉造影的患者，根据病变斑块变化情况分为A组(斑块负荷加重)、B组(斑块无进展或斑块缩小)，比较两组患者在冠脉造影条件下影响冠状动脉临界病变转归的临床因素。

入选标准：①冠状动脉造影结果用定量冠状动脉测量(QCA)进行评价，选取冠状动脉狭窄程度介于50%～70%之间的患者。②对随访依从性强。

排除标准：已行PCI术或CABG术；左心功能严重不全；肝肾功能异常；合并有甲状腺功能亢进；严重电解质紊乱，严重凝血功能障碍；合并有恶性肿瘤患者；拒绝复查冠脉造影患者。本研究获得济宁市第一人民医院伦理委员会批准。

1.2一般资料：年龄、性别、身高、体重、两次冠脉造影间隔时间、吸烟史、饮酒史、家族史、高血压病史、糖尿病史、脑梗死病史、血脂水平[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、规律服用药物。

2 结果

2.1两组患者基线特征比较:两组在性别构成比、BMI、吸烟方面比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，A组男性比率、BMI≥25 kg/m2、吸烟患者的比率明显高于B组。两组在年龄、家族史、合并高血压、合并糖尿病、合并脑梗死、随访时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料单因素分析

2.2两组患者血脂水平的单因素分析：A组LDL-C水平高于B组，差异具有统计学意义(P<0.001)，而两组TC、TG、HDL-C方面的差异无统计学意义(P>0.05)。同时将TC、TG、HDL-C、LDL-C根据是否高于正常值上限进行二分类，两组在LDL-C方面的差异仍有统计学意义(P=0.004)，而两组TC、TG、HDL-C方面的差异仍无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者血脂水平比较

2.3两组患者规律服药的单因素分析:根据两组患者服用抗血小板、β受体阻滞剂、单硝酸异山梨酯、他汀类、曲美他嗪的药物情况，笔者发现A组患者服用他汀类药物的比例明显低于B组，差异具有统计学意义(P=0.027)，而在抗血小板、β受体阻滞剂、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者规律服药的单因素分析[例(%)]

2.4二元Logistic分析:纳入变量包括：性别、BMI、吸烟、LDL-C以及他汀药物服用情况，二元Logistic回归分析结果显示BMI≥25 kg/m2(OR=3.452,95%CI: 1.669～12.221)、LDL-C≥3.4 mmol/L(OR=2.923,95%CI: 1.223～8.813)是冠状动脉临界病变斑块进展的独立危险因素，规律服用他汀药物(OR=0.065,95%CI: 0.017～0.243)是冠状动脉临界病变斑块转归的独立保护因素，而性别、吸烟均不能预测冠状动脉临界病变的斑块进展。见表4。

表4 二元Logistic分析

3 讨论

冠状动脉临界病变指冠状动脉管腔直径狭窄程度50%～70%，可能出现斑块破裂或进展为冠状动脉狭窄程度更加严重的病变，在临床上导致急性冠脉综合征的发生，重者可导致猝死，在临床上已经引起广大心血管医师高度重视。本研究根据冠状动脉临界病变患者复查造影结果，进行关于年龄、性别、BMI、合并疾病、家族史等一般资料及血脂水平、规律服药进行单因素与多因素分析，确定独立危险因素，为冠状动脉临界病变的防治提供理论依据。

本研究二元Logistic分析结果显示BMI≥25 kg/m2、LDL-C≥3.4 mmol/L均会增加冠状动脉临界病变的斑块进展风险。而规律服用他汀药物是冠状动脉临界病变斑块转归的独立保护因素。

国内外众多研究的证实超重或肥胖是冠心病的危险因素[1]，原因可能为超重引起血脂代谢异常[2]。随着人们生活条件日益改善，超重人群日益增多，超重已被世界多个国家地区列为多种慢性病的重要危险因素。随着体重指数增加，冠心病的患病率也随之上升。迫切需要人们对体重加以控制，合理控制饮食，低盐低脂饮食，适当运动，控制体重过度增长，进而减少冠心病的患病率。

大量研究表明，脂质代谢异常是冠状动脉粥样硬化性心脏病发展重要危险因素[3]，以LDL-C升高更为显著，LDL-C水平的治疗也是作为控制血脂异常的首要目标[4]。降低低密度脂蛋白胆固醇水平可以延缓冠状动脉粥样硬化性心脏病的进展[5]。Baigent C研究表明，经过调脂治疗干预后，LDL-C每降低40 mg/dl，主要心血管事件会减少25%[6]。低密度脂蛋白胆固醇造成血管狭窄的具体机制如下：在内皮下通过氧化修饰LDL-C形成氧化型低密度脂蛋白，然后被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，不断增多、融合的泡沫细胞成为动脉粥样硬化的脂质核心。

他汀类药物，作为羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，能够通过降低LDL-C，使冠状动脉斑块体积明显减小，改善动脉粥样斑块组分及结构，冠状动脉管腔扩大，冠脉血流增加[7-8]；他汀药物通过抑制细胞增生，促进细胞凋亡，使血管内皮功能改善，促进血管生成[9-10]，还可抑制患者内皮细胞间黏附分子活性，减轻巨噬细胞或单核细胞的浸润，从而逆转动脉粥样硬化斑块的形成，最终达到冠心病治疗效果[10]。因此他汀类药物是降低LDL-C和动脉粥样硬化性心血管事件的一线用药。

本研究局限性：首先本研究作为单中心观察性研究，样本量偏小，需要多中心大样本随机临床试验证实；其次冠状动脉斑块未行血管内超声检查，斑块形态学特点不能精确测出。

综上所述，BMI≥25 kg/m2、LDL-C≥3.4 mmol/L均是冠状动脉临界病变斑进展的独立危险因素，而规律服用他汀药物会延缓或减轻冠状动脉临界病变斑块的进展，提示临床上对于冠状动脉临界病变患者需要积极控制体重、降低血脂，规律服用他汀药物。