Koch三角基底部线性消融治疗常规消融困难的房室结折返性心动过速(AVNRT)的疗效和安全性分析

刘醒存，陆永光，黄军章 (钦州市第二人民医院心内科,广西 钦州 535000)

房室结折返性心动过速(AVNRT)是一种比较常见的心血管疾病，对患者身体健康的不良影响较大[1]。以往临床上采取药物治疗的方法，但效果比较有限。随着心内电生理及射频导管消融技术的发展和应用，在此类疾病的治疗中，开始采用射频导管消融技术进行治疗，效果显著，可实现对该病安全有效的根治。当前国内外临床上，主要对慢径采用中位法或下位法进行治疗，可达到98%～100%的成功率，同时并发症发生率较低，通常不会超过5%。研究表明，室上性心动过速的复发，通常受到慢径改良后残存慢径传导的影响[2]。而相比于常规方法，Koch三角基底部线性消融技术，能够更有效地消融消除慢径，同时不会引起严重并发症。基于此，本文选择2017年1月～2019年6月我院收治的AVNRT常规方法消融成功后残存慢径的患者84例，研究了Koch三角基底部线性消融治疗常规消融方法困难的AVNRT的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2017年1月～2019年6月我院收治的AVNRT常规方法消融成功后残存慢径的患者84例，随机分为对照组和观察组，每组42例。对照组中男22例，女20例，年龄23～75岁，平均(45.2±3.3)岁；观察组中男24例，女18例，年龄24～76岁，平均(45.4±3.2)岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

纳入标准：均为AVNRT经常规方法消融成功后残存慢径的患者，均符合相关诊断及判定标准，对本研究均知情同意，医学伦理委员会批准。

排除标准：合并其他严重心血管疾病的患者，合并其他重要脏器功能障碍的患者，合并其他器质性心脏病的患者。

1.2方法:所有患者均行电生理检查，检查前将抗心律失常药物停用超过5个半衰期，局部麻醉，在左锁骨下静脉穿刺，将6F十级冠状窦电极置入，在右股静脉穿刺，将6F四极标测电极置入，对高位右心房电位、有心室心尖部电位、希氏束电位进行记录，并对体表心电图同步记录[3]。在心室、心房行分级递增刺激及程序刺激，对房室传导特性、心动过速诱发条件加以观察，所有患者与AVNRT诊断标准相符。诊断后，经右股静脉鞘，将温控消融导管植入，对其他心内导管电极加以保留。利用中位法、下位法改良慢径。在冠状窦口、希氏束之间下1/3区域，查找碎裂心房波A/V<0.5，放电频率为15～30 W，消融时间为30 s。如果没有发现交界性心率，停止放电。如果出现交界性早搏，或120次/min以下的交界性心率，则持续60 s以上放电时间。如果有快速性交界性心动过速、室房阻滞、房室传导阻滞等情况，则停止放电[4]。每次消融后，采取程序刺激，对消融效果加以检验，如果没有达到消融终点，需再次标测靶点并放电消融，注意将希氏束避开。

对于反复程序不能对心动过速加以诱发，但仍有残存慢径的患者，向对照组和观察组中随机分配。通过心房期前刺激，对两组慢径路线消融前的有效不应期(ERP)、最大AH间期(A-Hmax)水平加以记录[5]。对照组不予进一步处理。观察组采用Koch三角基底部线性消融方法治疗。采取右前斜位30°，在三尖瓣环平冠状窦口中部偏下水平位置，放置消融大头，记录到极小A波大V波，并将此作为线性消融起始靶点。放电频率为15～30 W，每点放电时间为30～60 s，消融后将导管以此缓慢撤回，同时适当顺时针旋转，利用旋转导管对A波、V波比例加以调整。与上一点保持相同的线径水平，消融放电后将导管后撤，直至A波变大、V波变小，A/V≥1作为消融终点。放电功率15～30 W，每点放电时间为30～60 s，如果逐点消融过程中，有交界性心律出现，没有明显减少，需要继续以相同功率消融，特殊情况下可调整频率为30～35 W，累计消融时间为60～90 s[6]。线性消融后，对残存慢径是否阻断加以观察，对于未能阻断的情况，再行心房期前刺激，对慢径ERP、A-Hmax加以记录。

1.3评价指标:比较两组治疗后1年的复发情况，同时比较两组治疗前后的残存慢径ERP、A-Hmax。

2 结果

2.1两组治疗后1年复发情况的对比:观察组治疗后1年复发率为0.00%，低于对照组的19.05%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后残存慢径ERP、A-Hmax的对比:两组治疗前残存慢径ERP、残存慢径A-Hmax相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后残存慢径ERP(321.75±68.16)ms、残存慢径A-Hmax(278.84±32.46)ms，与对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗后1年复发情况的对比[例(%)]

注：与对照组比较，①P<0.05

表2 两组治疗前后残存慢径ERP、A-Hmax的对比

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨论

在心血管疾病中，AVNRT具有较高的发病率，属于室上性心动过速的范畴，该病的发生基础，通常认为是房室结内双径路。在该病的消融治疗中，关于是否将彻底阻断慢径传导作为消融慢径的终点，目前尚未达成统一。以往有研究显示，消融后可残留慢径传导，甚至可保留1～3个回波，仅将慢径消融的终点选定为AVNRT不再诱发[7]。但近年来有研究表明，消融终点应为慢径传导的彻底阻断，患者复发率比残留慢径者明显更低。房室结慢径具有广泛的分布区域，在三尖瓣环附近为主要位置，有时在Koch三角中下部较宽的区域也有慢径分布。通常是几组纤维存在，仅在该位置点状消融，难以足够损伤慢径传导，可能导致并发症增加。因此对于常规消融方法难以消除慢径会足够损伤慢径的患者，治疗后容易复发，需要多次反复放电，将增加并发症[8]。采用Koch三角底部或更高水平的横向连续性消融，能够对慢径较大程度损伤，同时避免盲目放电消融，对慢径传导的损伤阻断更为快速安全。

综上所述，对常规消融方法困难的房AVNRT患者采用Koch三角基底部线性消融方法治疗，能够有效降低患者治疗后的复发率，同时改善残存慢径ERP、A-Hmax等指标，临床疗效及安全性均十分理想。