腹腔镜下胆总管切开取石后一期缝合与T管引流的疗效及安全对照分析

杭佑宝，宋树祥，刘越健 (扬州市江都人民医院普通外科，江苏 扬州 225200)

胆总管结石合并急性胆管炎是普外科常见疾病，此类疾病发病急，症状重，需及时、有效的处理才能避免病情进一步进展。腹腔镜下胆总管切开探查取石(laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE)是治疗胆总管结石的经典术式；根据胆总管切开取石后的方式不同，可分为胆总管一期缝合(primary suture，PS)与胆总管内T管引流(T tube drainage，TD)两种常见术式[1]，胆总管内放置T管引流因短期内胆汁大量丢失，易引起患者水、电解质酸碱平衡紊乱，皆有 T管意外脱落、胆总管内逆行感染、拔胆管后胆漏等风险；如在胆总管切开取石后行一期胆总管缝合，更有利于术后管理，同时减少留置T管造成的不便与潜在风险。笔者查阅文献[2-4]后发现，总管切开取石后选择一期缝合或T管引流，尚存在争议。统计我科近3年内收治胆总管结石患者的病例资料，希望通过比较总管切开取石后一期缝合或T管引流的疗效与安全性，为今后的临床工作提供有效的理论支持。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我科2016年1月～2018年8月收治的胆总管结石行LCBDE患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者入院经影像学诊断明确胆总管内结石，无肝内胆管结石，无肝脏慢性病史，无上腹部手术史，排除取石困难中转开腹的患者。符合上述条件的病例共41例，其中男21例，女20例，平均年龄(62.23±13.56)岁，其中合并胆囊结石患者36例，根据手术方式不同分为两组，其中一期缝合组16例，T管引流组25例；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方式

1.2.1一期缝合组：患者全身麻醉后取平卧位，头高脚低向左倾斜30度，“四孔法”放置Trocar，建立气腹后顺序探查腹腔内无其他异常，解剖胆囊三角区，夹毕胆囊动脉，锁扣夹毕胆囊管，显露胆总管后，用电钩在胆总管前壁纵向切开1～2 cm，待胆汁流出后，胆总管内置入冲洗管，冲洗后置入电子胆道镜，顺序探查胆总管及肝总管、左右肝管，发现残余结石选用取石网篮套取。确认胆总管内无残余结石，十二指肠乳头开闭正常，用4-0可吸收缝线自上而下连续缝合胆总管切口，观察无胆汁渗漏后再切除胆囊，创面充分止血，文式孔周围放置腹腔引流管以防胆漏。

1.2.2T管引流组：麻醉及胆总管切开方法、取石过程同上，T管根据胆总管直径选用18-22号乳胶管，胆总管切口闭合选用4-0可吸收缝线间断缝合，最后T管垂直引出皮肤、固定。

1.3观察指标：记录两组患者的手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、腹腔引流管拔管时间、术后出院时间、术后镇痛次数、术后并发症(切口感染、胆漏、肺部感染)，患者术后2个月常规来院复查、随访，记录胆管内残余结石发生率。

2 结果

2.1两组患者手术情况比较：两组患者手术时间、术中出血量比较，差异均无明显统计学意义(P>0.05)。一期缝合组患者较T管引流组患者术后胃肠道功能恢复时间、术后引流管拔管时间、术后出院时间及术后镇痛次数均明显减少，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2两组患者术后并发症比较：一期缝合组患者手术并发症(切口感染、胆漏、肺部感染)和胆管内残余结石发生率分别为18.7%和12.5%，T管引流组患者的手术并发症和胆管残余结石发生率分别为16.0%和12.0%，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者近期术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

胆总管结石微创治疗已成为临床趋势，相较于内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石(EST)，LCBDE保留了十二指肠乳头括约肌功能，减少术中出血、肠穿孔及术后胰腺炎、反流性胆管炎等风险[5-6]。LCBDE术后选择一期缝合或者T管引流，一直是胆道外科争论的热点[7-8]。术中胆总管内留置T管，在一定程度上提高了手术的安全性，方便术中及术后造影，为术后残余结石预留了胆道镜取石的通道。留置T管短期内使得胆汁大量流失，易造成电解质紊乱、消化功能降低，增加局部疼痛、胆总管感染几率，不仅增加住院时间，也为患者增添不便。

随着电子胆道镜的普及和微创技术的不断进步，更多术者开始关注LCBDE术后一期缝合的疗效[9-11]。根据本次研究，一期缝合组与T管引流组患者手术时间与术中出血量无明显差异，而术后恢复情况一期缝合组较T管引流有较大优势，缩短了术后拔管时间与术后出院时间，同时术后使用镇痛药物的频率也有降低。笔者认为，一期缝合组患者较T管引流组患者疗效更好，分析原因，笔者认为LCBDE术后一期缝合保留了胆道的生理功能，有利于肠蠕动恢复，维持了胆汁的肠肝循环，有助于患者术后早期进食，符合快速康复外科理念。

在临床工作中，LCBDE术后一期缝合胆总管尚存在很多争议，本次研究比较术后2个月内两组患者术后并发症与结石残余率，发现两组患者较数据无统计学差异。笔者认为，胆总管切开取石术后一期缝合与T管引流安全性一致；结合我科相关经验，认为在实际操作中需要注意以下几点：①选择胆总管前壁无血管区域纵向切开，避免切开过程中出血，降低胆总管血运障碍，避免术后因胆总管缺血引起的胆漏。②在胆总管缝合过程中，选择合适的进针方向，尽量垂直进针，避免因缝合造成的胆总管壁弯曲与狭窄。③选择全层缝合，力争一次缝合完成，避免无谓的进针失误，控制针距在0.5 cm左右，减少胆漏的几率。④术中胆道镜观察十二指肠乳头功能，保持胆总管下端通畅，尽量避免刺激Oddi括约肌以免术后十二指肠乳头括约肌水肿造成的胆道内压力升高。⑤缝合结束后需观察胆总管缝合面5～10 min，同时生理盐水冲洗创面，如发现局部胆漏，可适当加固缝合；术后有效的引流与观察，对胆漏的诊断和治疗至关重要，少量的胆漏经保守治疗多能自愈，对保守治疗无效的可考虑二次手术。

LCBDE术后如何选择一期缝合与T管引流，目前尚无统一的标准[12-15]，笔者根据经验总结，术前评估胆总管内径>1.0 cm，术中胆总管内结石易于取出，胆总管内壁无弥漫性充血、水肿，Oddi括约肌开闭正常，可考虑LCBDE术后行胆总管一期缝合。临床实践中选择合适的手术病例是确保手术安全的基础，术中合理的操作是手术成功的关键。

综上所述，LCBDE术后一期缝合胆总管安全、有效，较之LCBDE术后留置T管引流具有创伤小、恢复快等优点，值得临床推广运用。