氢溴酸樟柳碱结合针刺对缺血性脑卒中恢复期患者康复及TCD影响的临床观察

闵自强，石 强，罗 程，晏 桢，连慧文，任志诚，向光建 (.武警四川省总队医院康复理疗科，四川 乐山 64099；.武警四川省总队医院神经外科，四川 乐山 64099)

目前，脑卒中是导致我国居民死亡的首要病因，随着人口结构老龄化、重盐高糖饮食、生活节奏加快等，患病率逐年上升[1]，其中缺血性脑卒中约占70%。一般认为，缺血性脑卒中发病后的2周到6个月为恢复期[2]，大概80%的脑卒中患者有不同程度的后遗症。针对缺血性脑卒中恢复期的康复疗法，现临床多采用多种康复措施并行的方法。针刺应用于缺血性脑卒中急性期和恢复期的有效性已得到广泛认可[3-4]，笔者在临床中发现氢溴酸樟柳碱可促进缺血性脑卒中患者的康复。故开展该项临床观察，以进一步验证氢溴酸樟柳碱片联合针刺对缺血性脑卒中恢复期的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择自2018年9月～2019年8月在我院确诊为缺血性脑卒中恢复期、符合纳入和排除标准的患者164例，随机分为对照组和试验组。两组患者年龄、性别、病程、临床神经功能缺损程度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2诊断标准：西医诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[1]；中医诊断标准参考《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》[5]。

1.3纳排标准：纳入标准：①符合缺血性脑卒中恢复期诊断的住院患者；②首次发病，病程4周到0.5年，意识清楚，生命体征平稳者；③有肢体运动功能障碍后遗症，神经功能缺损评分初始评分8～30分者；④同意参与研究，并签署知情同意书者。排除标准：①对氢溴酸樟柳碱过敏者；②晕针等不适宜针刺者；③沟通障碍或意识障碍，很难配合治疗者；④合并严重心、肝、肾、肺重要脏器功能减退或衰竭者；⑤青光眼者；⑥脑出血急性期者；⑦脑肿瘤所致偏瘫者；⑧研究者认为不适宜参与者。

1.4治疗方法：对照组：由患者的主管医生根据患者的病史、症状等具体情况，参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》《中国脑卒中早期康复治疗指南》给予基础治疗。同时，参考石学敏院士所创的“醒脑开窍”针刺法，施以“小脑醒针法”[6-7]。主穴：内关(双侧)、印堂、三阴交(患侧)、上星，配穴：承扶(患侧)、极泉(患侧)、委中(患侧)、尺泽(患侧)、手三里(患侧)。使用0.3 mm×40 mm 毫针，内关：直刺1～2 cm，提插、捻转泻法；印堂：向鼻根部斜刺0.5～0.8 cm，雀啄法；三阴交：斜刺1～2 cm，提插补法；上星：沿皮刺，针尖透向百会，捻转补法。承扶、极泉、委中、尺泽、手三里都直刺1～2 cm，平补、平泻法。1次/d，留针30 min，期间运针1次，留针过程密切观察。连续4周。

试验组，在对照组基础上，采用氢溴酸樟柳碱序贯治疗，患者静脉滴注氢溴酸樟柳碱注射液2 mg/次，1次/d，连续1周；1周后，口服氢溴酸樟柳碱片1 mg/次，2次/d，连续3周。

1.5观察指标

1.5.1疗效标准：采用改良爱丁堡-斯堪的那维亚评分 (modified Edinburgh Scandinavia stroke scale, MESSS)减分率对疗效进行评价，采用3级评价。MESSS减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

显效：46%≤MESSS减分率≤100%；有效：18%≤MESSS减分率≤45%；无效：MESSS减分率≤17%或升高。

总有效率=(显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

1.5.2神经功能缺损评分：比较治疗前，治疗后的MESSS评分。

1.5.3经颅多普勒超声仪(TCD)检查：两组患者分别于治疗前后进行TCD检查，探测患者的大脑中动脉(MCA)，比较两组患者的阻力指数(RI)、脉动指数(PI)、收缩期与舒张末期血流速比(S/D)等参数。

1.5.4不良反应：患者在治疗前后，均检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图。同时观察治疗过程中出现的不良反应。

2 结果

2.1两组临床有效率比较：试验组有效率为89.02%，与对照组(73.17%)比较，差异有统计学意义(χ2=6.785，P=0.034)。详见表2。

表2 两组有效率比较[例(%)]

注：与对照组比较，①P<0.05

2.2两组MESSS评分比较：治疗前，两组MESSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组MESSS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.001)；两组比较，试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组MESSS评分比较分)

2.3两组TCD指标比较：治疗前，试验组和对照组的PI、RI、S/D的差异，均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，试验组与对照组的PI、RI、S/D比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4不良反应：两组患者血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等指标均未见明显异常。对照组出现1例头晕，余未见不良反应；试验组出现5例不良反应，3例颜面部潮红，2例口干，余未见不良反应。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.886，P=0.090)。所有不良反应均未经干预，治疗后3～5 h消失。

表4 两组TCD指标比较

3 讨论

缺血性脑卒中为脑卒中的主要类型[8]。全球疾病负担研究报告(2010)指出，脑卒中已是全世界第三大主要疾病[9]；全球疾病负担研究报告(2015)脑卒中导致的伤残调整生命年减少仍在加剧，显著危害人类健康[10]。而在我国，脑卒中更是导致居民死亡的首位病因，患病率呈逐年上升的趋势[11]，给社会带来了沉重的负担[12]。缺血性脑卒中恢复期患者多伴有后遗症，如吞咽、语言、肢体运动及认知障碍等，其中认知障碍发生率约62.4%[13]，肢体运动障碍约70%～80%[14]，因此恢复期的积极并有效治疗，是改善患者预后，降低疾病负担的有效措施。

在传统医学中，针刺应用于缺血性脑卒中的治疗，特别是在缺血性脑卒中恢复期的治疗，已有上千年的历史，其有效性和安全性已经临床反复验证并证实，现国内关于缺血性脑卒中急性期、恢复期治疗的指南、共识也多有推荐，甚至在一些西方国家也慢慢地开始被接受[15-16]。针刺能改善缺血性卒中后脑组织血液循环，改善脑氧代谢，调节脑内活性物质，抑制神经细胞凋亡和炎性反应，促进损伤脑组织的恢复，促进受损神经传导束残存功能的发挥，利于缓解肌肉痉挛及肢体运动功能的复健，从而对缺血性脑卒中恢复期患者的神经功能缺损的恢复起到积极作用[17-19]。

本研究结果显示，在针刺的基础上，加用氢溴酸樟柳碱，患者血管顺应性、血管弹性、舒缩状态、血管阻力等PI、RI、S/D等指标更佳，有效率明显提升，患者神经功能缺损状态恢复更佳。针对缺血性脑卒中患者，本研究的对象是恢复期患者，虽不同于其他研究[20-22]，研究对象为急性期患者，但结果基本一致。究其原因，一方面可能与氢溴酸樟柳碱的序贯治疗有关，注射液迅速起效，片剂巩固治疗；一方面可能与氢溴酸樟柳碱的特有药理作用有关。氢溴酸樟柳碱是我国原创的单体化药(属1.2类)，是从山莨菪碱提取分离的一种生物碱的氢溴酸盐。研究表明，其具有改善卒中后脑血循环及神经保护等药理活性，可解除缺血性脑卒中后的脑血管痉挛，开放闭锁微动脉、前毛细血管括约肌，恢复脑血灌注；增加血管内皮生长因子等促血管生长因子的表达，促进缺血周边区的血管新生，改善侧支循环；可提高脑细胞抗氧化损伤及炎性损伤能力，抗神经细胞凋亡，发挥脑保护[23-28]。

与此同时，在不良反应方面，试验组虽然5例潮红、口干，但均未经干预自行消失。

综上所述，氢溴酸樟柳碱结合针刺用于缺血性脑卒中恢复期，两者联用，可共奏脑血循环改善、脑保护、神经功能复健之功效，安全、有效。但本研究纳入研究病例数较少，有待于更大样本量的RCT研究进一步证实。