足跟皮肤撕脱伤早期合理干预对患者预后的影响

足跟皮肤撕脱伤并不少见，约占临床骨科创伤住院患者的2.1%。足跟皮肤撕脱伤临床处理比较困难，传统手术方式处理存在较多问题[1]。通过对文献的查阅，到目前为主，足跟皮肤撕脱伤尚未找到一种理想的修复方法。不管采用何种皮瓣，其结果始终不能与一期愈合相提并论[2，3]。国内学者使用了显微技术清创，缝合皮下静脉等技术，取得较好的临床效果，但在病例数量上还是相对较少[4～6]。2014年1月～2018年6月我科收治了25例足跟皮肤撕脱伤的住院患者，前期11例患者采用了传统手术方式治疗，但效果不太理想。根据文献的阅读及经验的总结，后续的14例患者采用了显微清创缝合、静脉吻合、多孔引流、持续负压吸引等技术，取得了满意效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2014年1月～2018年6月我科收治了25例足跟撕脱伤的住院患者，将其分为两组。对照组11例，平均年龄（48.7±5.0）岁，男6例，女5例；研究组14例，平均年龄（41.4±3.6）岁，男9例，女5例。所有患者均为急性外伤病例，足跟皮肤逆行撕脱伤，蒂部位于足底远侧。排除标准：合并头胸腹等严重损伤的患者，合并足部多发骨折。两组患者的性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；术前患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组采用腰硬联合麻醉，俯卧位，大腿上段上止血带，创面彻底清创，撕脱皮肤削薄回植（4例），打包加压固定，术后1周拆包；创面简单的清创，放置引流等，视创面恢复情况，再二次清创，行中厚皮片植皮修复，或行皮瓣修复治疗（7例）。研究组（14例）采用腰硬联合麻醉，俯卧位，大腿上段上止血带，显微镜下清除创面内污染及无活力的组织，尽可能保留剩余的血供组织，简单压迫止血，深层组织行可吸收缝线缝合固定，撕脱皮肤远端静脉行显微缝合，创面内放置多个引流，负压海绵覆盖皮瓣，持续负压吸引，避免积血、积液，石膏托固定制动。术后5～7d拆除负压，术后2周拆除缝线[1，4～6]。

1.3 观察指标 ①两组治疗情况比较，其中愈合，小部分坏死、经换药愈合为效果优良；部分坏死、经植皮修复，大部分坏死、经皮瓣修复和坏死、经皮瓣修复或截肢为效果差；②术后定期随访患者，主要是生活质量调查。生活质量调查指标包括活动能力、生理功能、患者对医疗护理工作满意度（各指标满分100分），各项分值与生活质量成正比。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件包对所有数据进行统计学处理，计量资料用±s表示，两组间比较用t检验，计数资料以n或%表示，两组间比较用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况比较 对照组：4例行削薄植皮术，其中3例植皮坏死，二期皮瓣修复；1例植皮存活，足跟不耐磨，功能不良。7例二期缝合修复，其中2例坏死，足截肢；1例愈合；3例部分坏死，植皮修复；1例大部分坏死，皮瓣修复。治疗优良率为18.18%（2/11）。研究组：1例坏死，足截肢；1例大部分坏死，二期皮瓣修复；1例部分坏死，二期植皮修复；3例小部分坏死，换药愈合；8例愈合。治疗优良率为78.57%（11/14）。两组比较差异有统计学意义（χ2=3.11，P<0.05）。

2.2 两组患者生活质量比较 研究组的生活质量明显高于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者生活质量比较（±s）

表1 两组患者生活质量比较（±s）

组别 例数 活动能力 生理功能 满意度研究组 14 89.2±2.3 90.6±1.6 94.7±1.4对照组 11 76.0±2.3 75.8±2.1 87.6±1.2 t 9.75 10.83 7.09 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

足底部负重区的皮肤有全身最厚的角质层，皮肤感觉丰富，皮下有脂肪垫，除具有负重、吸收震荡功能外，还具有压力感受器和防滑功能。一旦受伤缺损，很难在身体其他部位找到与其相似的替代物。因此，足跟皮肤出现撕脱损伤，其功能和形态就很难修复[1]。

足跟皮肤撕脱伤，经传统术式处理坏死后采用中厚皮片移植，容易因为不耐磨而导致溃疡的发生。从研究结果来看，足跟皮肤撕脱伤行削薄植皮处理，显然不理想，一是植皮存活率低，二是后期足跟功能不良，不耐磨，出现植皮磨损、溃烂等情况，严重影响行走功能。足跟皮肤撕脱伤使用肌皮瓣修复，可以解决溃疡问题，但不能解决防滑问题，因而行走稳定性差，容易打滑。结合本研究的结果，足跟皮肤撕脱伤行皮瓣修复治疗，结果也是一般，仍有较大的改进空间。

王伟等[7]采用皮肤原位回植结合VSD负压吸引技术治疗足部皮肤撕脱伤，可以提高单个患者植皮成活百分比，减少皮肤创面感染和产生皮下血肿率，降低需二期手术修复的几率和缩小需二期修复的创面面积，缩短手术时间、住院时间。东黎阳等[8]应用封闭负压引流技术治疗足底皮肤撕脱伤，可保证足底皮肤愈合良好，缩短愈合时间，早期恢复正常行走和负重功能。徐灿达等[1]的研究表明显微清创、吻合受损动、静脉更能有效提高皮肤组织瓣的成活率，保留足跟部耐磨、耐压、承重的功能，获得良好预后。孙俊等[6]的治疗体会是显微修复在足跟脂肪垫逆行撕脱伤治疗中效果显著。胡静波等[4]的经验是对于足底皮肤逆行撕脱伤采取皮下静脉吻合法进行修复，可以取得较高的成活率，以较小的代价保留伤肢最大的功能，使伤肢功能和外形都得到良好恢复。楚万忠等[5]认为在足跟撕脱伤的治疗中，一期微创或无创修整，原位回植是关键；早期加压固定和VSD负压吸引能有效提高成活率；后期再根据坏死程度决定修复方案。本研究借鉴前人的研究结果和治疗经验的总结，研究组联合应用了显微清创缝合、静脉吻合、多孔引流、负压吸引等技术，结果良好，14例中有8例一期愈合。另外，从随访的结果来看，研究组患者的生活质量得到明显提高。

本研究结果中两组病例共出现3例足坏死，需要截肢，我们分析的结论是研究中排除标准不够严格。此3例病例均为足部碾压撕脱伤，存在主要血管损伤情况，最终因主要血管闭塞，缺血引起足坏死。同时本研究的病例数量较少，仍需要后续病例的继续研究。郭翱等[2]和张允会等[3]均将足底撕脱皮肤寄养于大腿股前外侧阔筋膜上，待足底创面干净后，二期再行预制皮瓣回植于足底，均能取得较好效果，但存在皮瓣回缩，病程长，分次手术等缺点。足跟皮肤撕脱伤经过联合运用多种合理的干预措施，从而达到一期愈合，比任何其他修复方式都优异，而且患者承受的痛苦更少，住院的时间更短，费用更少。

本研究结果表明足跟皮肤撕脱伤联合采用显微清创、静脉吻合、多孔引流、负压吸引等早期合理的处理措施能够达到一期愈合的可能。早期合理干预措施的联合运用，能够有效提高足跟撕脱伤的预后，值得推广。