体重指数对腹腔镜下妇科手术后舒芬太尼镇痛效果的影响

(陆军军医大学第二附属医院麻醉科，重庆 400037)

影响术后疼痛的因素较多，如心理因素、个人经历、年龄、性别、外科手术情况和患者体重等均会对疼痛程度产生影响[1-3]。阿片类药物应用于术后静脉镇痛时，镇痛效果与患者体重明显相关，以往在静脉泵中给予相同的背景剂量、追加剂量、间隔时间，患者根据疼痛程度自己按压自控键的方法，会出现体重轻者过度镇痛和呼吸抑制，体重重者镇痛不足等情况。为改善体重带来的镇痛过度或不足的情况，近年来关于舒芬太尼静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的研究多倾向于按照公斤体重给予患者个体化的用药剂量，然而，临床工作仍然存在不同体重患者按实际体重用药行PCIA后，镇痛效果表现出明显的个体差异，且剂量不易把握，这种差异是否与患者的胖瘦程度有关目前仍然不清楚。体重指数(body mass index，BMI)是目前国际常用的衡量人胖瘦程度的一个标准，患者的镇痛效果与其BMI是否存在一定的关系，目前未见明确报道。基于此，本研究拟选择体重过轻、正常体重及超重患者，比较其按照公斤体重给药后的镇痛效果，为麻醉医生安全合理地使用术后镇痛药物提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入我院2018年1～12月行腹腔镜下妇科手术后采用舒芬太尼镇痛的患者174例(包括腹腔镜下子宫肌瘤手术、腹腔镜子宫切除手术、腹腔镜下宫颈癌手术、腹腔镜下卵巢癌手术)，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～70岁。排除采用非常规全身麻醉方案、严重心肺功能障碍、长期使用镇痛药物及药物依赖患者。根据BMI的不同(中国人群BMI标准分级[4])分为3组：其中BMI<18.5 kg/m2为偏瘦组，BMI 18.5～23.9 kg/m2为正常体重组，BMI 24～27.9 kg/m2为超重组，每组58例(由于偏瘦组病例较少，仅有58例，所以本研究以此组进行匹配选择病例)。偏瘦组患者年龄(40.74±15.21)岁，手术时间(109.25±26.24)min；正常体重组患者年龄(36.18±10.17)岁，手术时间(107.52±25.33)min；超重组患者年龄(37.43±8.52)岁，手术时间(106.45±24.26)min。各组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经我院伦理委员会同意，患者及其家属均签署使用术后镇痛的书面同意书。

1.2 麻醉方法

患者采用我科常规全身麻醉方案，入室后建立静脉通道，常规监测血压、心率和氧饱和度等。患者麻醉前静脉注射地佐辛5 mg。常规麻醉诱导咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg。麻醉维持使用丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%～2%、顺苯磺酸阿曲库铵0.04 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.15～0.2 μg·kg-1·min-1，切皮前静脉注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg。监测BIS并维持在(45±10)min。其中顺苯磺酸阿曲库铵和丙泊酚于手术结束前约30 min停用，七氟烷和瑞芬太尼于手术结束前5 min停用，手术结束前30 min追加舒芬太尼0.1 μg/kg，并给予格拉司琼 6 mg预防恶心呕吐。

1.3 镇痛方法

采用配方为舒芬太尼2 μg/kg+格拉司琼 6 mg+生理盐水的PCIA 200 mL镇痛，使用电子式静脉自控镇痛泵，流速为4 mL/h，单次追加剂量1 mL，锁定时间15 min。麻醉结束后立即为患者连接PCIA泵。

1.4 统计指标

本院妇科术后镇痛常规使用24 h，因此本研究仅记录患者术后24 h镇痛情况。由一名麻醉医生负责术后镇痛泵配制，一名麻醉护士负责术后随访。比较分析术后各组患者疼痛数字评分(numerical rating scale，NRS)、镇痛泵按压次数、不良反应发生情况[镇静状态评分≥1分,恶心、呕吐、瘙痒NRS评分>3分,呼吸抑制(呼吸频率≤8次/分钟或SpO2<90%)]、平均动脉压(mean arter pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛评分比较

术后即刻3组间疼痛NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6 h的疼痛NRS评分偏瘦组高于正常体重组和超重组，差异具有统计学意义(P<0.05)；正常体重组和超重组疼痛NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h的疼痛NRS评分3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 镇痛泵按压次数比较

术后6、24 h患者镇痛泵的按压次数正常体重组和超重组均低于偏瘦组，差异有统计学意义(P<0.05)，正常体重组和超重组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 患者疼痛NRS评分比较

*：与偏瘦组比较,P<0.05

表2 镇痛泵按压次数比较次)

*：与偏瘦组比较,P<0.05

2.3 不良反应比较

术后3组患者恶心、呕吐、镇静状态、瘙痒及呼吸抑制发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 MAP和HR比较

双向重复测量方差分析结果显示,MAP时间效应F=2.321，P=0.100，BMI分组效应F=1.193，P=0.306，时间-分组交互效应F=0.908，P=0.459，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

HR时间效应F=2.833，P=0.060，BMI分组效应F=1.145，P=0.321，交互效应F=2.103，P=0.008，HR 组内和组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 不良反应发生率比较[n=58，例(%)]

表4 MAP和HR比较

3 讨论

现临床上进行术后镇痛多按照患者体重计算舒芬太尼剂量，其推荐剂量多为1～2 μg/kg，本研究舒芬太尼采用推荐范围内的剂量2 μg/kg。目前关于BMI对患者疼痛敏感性的影响并无定论，有研究认为BMI高的患者对疼痛更敏感，且发生慢性疼痛概率更高[4-6]，但也有研究认为BMI高的患者不敏感[7]。对镇痛药物的需要量，有研究认为BMI≥30 kg/m2的患者需要额外增加镇痛药物的概率低于BMI<30 kg/m2的患者[8]。有学者发现 BMI<30 kg/m2的急诊患者使用舒芬太尼的平均剂量高于BMI≥30 kg/m2的患者[9]，但对于BMI<30 kg/m2的患者未进一步分组进行详细的研究。目前关于肥胖患者的研究已经较多，且中国肥胖患者不多，所以本次研究未纳入肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)，而是按中国人群BMI分级标准纳入偏瘦患者、正常体重患者和超重患者，对这3类患者按体重配置舒芬太尼行PCIA，是否需要根据BMI的不同进行剂量调整，仍然不清楚。

本研究发现，按患者体重不同计算舒芬太尼的剂量进行PCIA后，偏瘦组患者术后6 h的NRS评分高于正常体重组和超重组患者，同时镇痛泵按压次数偏瘦组患者也较正常体重组和超重组患者多，超重组患者镇痛评分与正常体重组患者比较未见明显差异，其原因可能与舒芬太尼的药物代谢受脂肪含量影响有关。

目前的研究发现超重患者麻醉药物的表观分布容积显著增加[10-11]，与正常体重者相比，超重者的血浆蛋白结合的成分改变，体内脂肪组织、器官质量、心脏体积、心输出量和内脏血流等均增加。脂溶性高药物的分配系数容易受脂肪含量的影响，导致分布容积增加[12-13]，而舒芬太尼脂溶性高，蛋白结合率高达90%[14-15]，因此其分配系数受脂肪含量影响大，超重患者可增加舒芬太尼表观分布容积，延长消除半衰期[16-17]，按实际体重给药可能出现苏醒延迟等副作用。目前对于超重患者舒芬太尼剂量多倾向于按照瘦体重(人体重量减去全身脂肪重量)给药[18-21]，但对于偏瘦的患者未给出明确意见。本研究发现，按公斤体重给药的方式偏瘦的患者易出现镇痛不全，与文献报道的趋势有相近之处[8-9]，是否与其总体重轻，用药总量较小，血药浓度偏低有关，还有待进一步研究。因此对于同样的手术，偏瘦的患者建议适当增加药量，具体用什么方式增加，是否可按照其理想体重给药，还有待进一步研究。在本研究结果中3组患者的不良反应比较未见明显差异，未发现体重正常和超重患者不良反应发生率较体重偏瘦的患者增加，可能跟我们选择的剂量在临床推荐的安全剂量范围(2 μg/kg)内有关。

本研究中3组患者不同时间点MAP、HR差异无统计学意义。但有研究认为BMI较大患者的血压高于BMI较小的患者[22-23]，而在本研究中MAP未见有统计差异，可能与本研究里纳入的患者未包括BMI≥28 kg/m2的肥胖患者有关，具体原因还有待进一步研究。

本研究为回顾性研究，数据资料存在一定的局限性，因此，并不能完全排除其他因素的影响。但通过本研究，我们认为按照体重给予舒芬太尼进行术后镇痛时，BMI是影响患者术后镇痛效果的重要因素之一。