异常子宫出血诊治指南

李小燕

作为妇科临床一种十分常见的病症，异常子宫出血对育龄期女性的生活质量、心理健康等具有非常严重的影响。目前，国际妇产科联盟（FIGO）相继对“正常和异常子宫出血相关术语”的共识及“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”进行了用词统一，以便能更好地指导临床诊治。

一、异常子宫出血定义

异常子宫出血（AUB）与月经过多、子宫不规则出血具有一定区别，主要是指源自子宫腔的异常出血，与正常月经周期频率、规律性、经期长度以及经期出血量其中任意一项不符。本文所提出的异常子宫出血并不包含青春期和绝经后出血，同时排除妊娠、产褥等相关出血。

1、正常月经周期频率。月经周期频率<21d，称之为月经频发;月经周期频率>35d，称之为月经稀发。

2、周期规律性。月经周期规律<7d为规律月经，周期规律≥7d为不规律月经;≥6月无月经则为闭经。

3、经期长度。经期长度>7d为经期延长;经期长度<3d为经期过短。

4、出血量。经期出血量>80ml为月经过多;经期出血量小于5ml为月经过少。

二、AUB分类及诊断流程

（一）AUB分类

1、按照发病因素AUB分类可以分为器质性改变AUB和影像学及病理学无法确诊的AUB两种，其中器质性改变AUB包括子宫内膜息肉所致（AUB-P）、子宫腺肌病所致（AUB-A）、子宫肌瘤所致（AUB-L）以及子宫内膜恶变所致（AUB-M）。无子宫结构性病变AUB又包括全身凝血相关疾病（AUB-C）、排卵障碍所致（AUB-O）、子宫内膜局部异常障碍所致（AUB-E）、医源性AUB（AUB-I）、未分类AUB（AUB-N）。

2、按照发病进程可以分为慢性AUB和急性AUB。近6个月内出现3次及以上AUB，且不需要进行紧急处理，但需要进行规范化的临床治疗，则称之为慢性AUB。若出现严重大出血，需要进行紧急处理来进一步控制出血量，则为急性AUB，可发于有慢性AUB或无慢性AUB患者。

（二）AUB病因诊断流程

能否准确获取患者病史在很大程度上决定了诊断的精确性，通常AUB病因诊断多采用排除法。采用规范法询问患者的月经史，以此来排除妊娠、产褥等相关出血，从而确定异常子宫出血的模式。接着应做详细的身体检查，包括盆腔、血常规、血HCG、性激素、子宫内膜活检等，通过影像学及病理学检查排除器质性疾病、医源性出血、宫颈炎、衣原体感染等。最后确定有无排卵及无排卵的病因。

三、AUB几类常见病因的临床表现与治疗

（一）AUB-P

1、AUB-P臨床表现。单发或多发子宫内膜息肉，在AUB妇女中约有21%-39%为子宫内膜息肉。其临床表现为正常有规律的月经前发生出血、月经量过多、不规则出血等。少数妇女会发生腺体不典型增生或恶变。

2、AUB-P诊断。月经干净后3-7天是检查的最佳时期，通常经过B超可以发现息肉存在，若需要确诊则需要行宫腔镜摘除术进行病理检查。

3、AUB-P治疗。临床上AUB-P治疗需视患者情况而定，若子宫内膜息肉直径小于1cm，且患者身体无明显不适症状，1年内自然消失率为27%，恶化概率不高，可采取随诊观察的方式。若患者子宫内膜息肉直径较大且表现出症状，可以行宫腔镜息肉摘除术或刮宫术，但是这类手术有一定的复发风险。对于手术后多次复发且无生育要求的，建议采取子宫内膜切除术，降低术后复发的风险，对于恶性病变风险较高的可考虑行子宫切除术。

（二）AUB-A

1、AUB-A临床表现。AUB-A又称之为子宫腺肌病，主要分为弥漫性和局限型两类，其主要临床表现为月经量较多、月经周期延长，部分患者在有规律月经前发生出血及不孕等病症，多数患者还伴有痛经等症状。

2、AUB-A诊断。根据患者典型病症、体征以及血CA125水平进行初步诊断，同时结合超声进行辅助检查，若需要确诊还是需经由病理检查方可确诊。

3、AUB-A治疗。根据患者年龄、病情实际以及生育需求，有药物治疗和手术治疗两种治疗方式。对于病症不明显、病情较轻且不愿意手术的患者，可以采取药物治疗，服用COC、LNG-IUS以及GnRH-a等。若患者病情较重，但年龄偏大，药物治疗不明显且无生育需求的，可采用子宫全切术。若患者有生育需求，可采取局部病灶切除术联合促性腺激素释放激素激动剂治疗方案，同时根据患者术后情况酌情予以辅助生殖技术治疗。

（三）AUB-L

1、AUB-L临床表现。子宫平滑肌瘤根据生长部位的不同，可以分为黏膜下肌瘤和其他肌瘤两种类型，其中又以黏膜下肌瘤最易引发AUB。子宫肌瘤无明显症状，仅在体检时检出，但也多伴有经期延长、月经量过多等临床表现。

2、AUB-L诊断。经盆腔B超及宫腔镜可检出，确诊需要经病理检查而定。

3、AUB-L治疗。根据肌瘤生长部位、病情严重程度、肌瘤大小、数量以及是否具有生育需求等因素，对症制定相应的治疗方案。若黏膜下肌瘤合并发生AUB患者，可行宫腔镜联合腹腔镜肌瘤剔除术;若目前无生育需求、月经量过多的患者，可以服用避孕药和LNG-IUS来控制病症。而对于尚未完成生育或是还有生育需求的患者，可以采取GnRH-a、米非司酮进行治疗，治疗周期视患者病情而定，通常为3-6个月，待患者肌瘤变小且子宫出血症状得到控制后，辅以辅助生殖技术进行后

续治疗。若患者子宫肌瘤已经对宫腔形态造成严重的影响，对于无生育需求的可以通过宫腔镜、腹腔镜行剖腹剔除肌瘤术，而对于有生育需求的可以采取海扶治疗。

（四）AUB-M

1、AUB-M临床表现。子宫内膜不典型增生是癌变的前期征兆，有研究数据显示，存在子宫内膜不典型增生的患者癌变的几率达到8%-29%。该病症常见于肥胖、多囊卵巢综合征患者，其临床多表现为不规则子宫出血，并常与月经稀发交替出现，同时部分患者伴有不孕。

2、AUB-M诊断。B超显示子宫内膜过度增厚且伴有不均匀回声，若药物治疗疗效不佳，则需要经诊刮进行子宫内膜活检，对于经济条件许可的患者，可通过宫腔镜直接进行活检。

3、AUB-M治疗。AUB-M治疗方案需要根据患者病情、年龄、内膜病变程度以及生育需求而定。若年龄超过40岁且无生育需求的，可行子宫全摘术;若年纪小，有生育需求的，在充分评估患者实际病情后，可以选用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩术治疗，待用药3-6月后再行刮诊吸宫术。若用药3-6月后，子宫内膜病变情况味得到明显控制，且没有发生逆转，则需要继续加大剂量，待3-6月后再次进行复查，直至子宫内膜不典型增生消失，则停止孕激素，改为辅助生殖技术进行配合治疗。在使用孕激素时，应同时加强对肥胖、胰岛素抵抗等导致子宫内膜增生的病因进行治疗。

（五）AUB-C

1、AUB-C临床表现。AUB-C主要是指全身性凝血功能异常所导致的子宫异常出血，包括各类型白血病、各种凝血因子异常、血小板减少等。相关报道显示，在月经过多婦女中，存在全身性凝血异常的占比约13%。当患者出现凝血功能异常时，不仅表现为月经过多，同时还会伴有经期延长、在有规律月经期前出现子宫出血等表现。

2、AUB-C诊断。对于表现为月经过多的患者，必须要排查是否存在凝血异常情况，可以通过询问病史来进行确诊，若患者满足以下三个问题中的其中一个，则可能存在凝血异常，包括：①月经初潮时过多;②满足产后、外科术后以及牙科操作后出血等病史中的1条;③满足每月1-2次瘀伤、每月1-2次流鼻血、经常性牙龈出血2条或以上。

3、AUB-C治疗。AUB-C治疗应以血液科治疗为主，妇科治疗为辅。妇科治疗主要以药物治疗为主，主要是通过大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩术对月经量进行有效控制。若患者出现盆腔器官充血可以适量添加丙酸睾酮来缓解病症。若药物治疗疗效不佳时，在血液科有效控制患者病情的基础上，可以行妇科手术，并根据患者实际情况选择行子宫内膜切除术还是子宫全切术。

总之，子宫异常出血治疗有药物治疗和手术治疗过程两种方式。年龄、生育需求以及AUB病情程度等是治疗方案选择的主要考虑因素。其中药物治疗以补铁、激素和非激素疗法为主，手术治疗则多以子宫内膜切除、子宫全切以及病灶摘除为主。检查手段则包括超声、宫腔镜、病理活检等。在临床上应高度重视病因的确定，要区分好器质性和功能性AUB，科学合理的对症治疗。