17例无导线起搏器植入患者围手术期的护理

张佳佳 张蕾 陆剑嵘

摘要：总结了我中心17例无导线起搏器植入患者的围手术期护理。护理措施包括：术前用药、皮肤和心理护理，术中操作、用药、并发症的预防及护理，术后监测观察、活动、出院指导及随访等。17例患者中，1例因血管严重扭曲植入失败，其余手术均成功且均无术后并发症，所有患者均按要求及时门诊随访复查。可以认为有效的围术期护理是患者安全出院和居家护理的重要保障。

关键词：无导线起搏器 围手术期 护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-117-02

随着中国经济快速发展和人口老龄化的高速增长，心血管疾病的发病率大幅度增加，起搏器植入率也逐年增高。传统起搏器因导线和囊袋问题引起的并发症高达12.4%[1]，给患者及家庭带来了严重经济负担和生活压力。无导线起搏器（MICRA）应运而生。MICRA是世界上最小的起搏器，大小约1cm3，重2g，长25.9mm，被形象的称为MICRA起搏胶囊。它的预估平均寿命有12年之久，同时能兼容1.5T或3T全身MRI、具有自动阈值管理功能。电池耗竭后无需取出，只要程控关闭即可。目前已證实单个体一生可植入三个MICRA。且仅为微创手术，无需植入电极导线和制作皮下囊袋，有效减少了常规起搏术后并发症，为感染高危人群、起搏系统移除术后无有效静脉通路患者提供了新选择。我中心作为全国两大起搏器感染系统移除中心之一，对无导线起搏器的需求更大，为紧跟新技术发展，总结了本中心17例MICRA植入患者围术期护理，以期提高患者围术期护理安全，预防和减少相关并发症，以优质护理提升患者满意度，提高患者生活质量，现分享如下：

1临床资料

1.1一般资料

2019年12月-2020年11月，我中心对17例符合VVI或VVIR模式的起搏器适应者实施无导线起搏器植入。心脏彩超示：左房增大者9例，右房增大者5例，双房增大者4例，左室增大者9例;三尖瓣反流轻度6例，中度3例，轻-中度7例，中-重度1例。其余临床资料见表1。

1.2手术方法

1.2.1无导线起搏器植入适应症和禁忌症：

符合VVI或VVIR模式起搏适应证的患者均为植入MICRA的适应症。除此之外如高龄（一般>75岁）、痴呆、年轻患者想保留静脉通路、为美观、职业需求、积极的生活等非疾病因素。双侧股或下腔静脉滤器植入者、股静脉解剖异常或有血栓、人工三尖瓣等是禁忌症。我中心植入的17例目前均以股静脉为入路，国外虽已有文献[2-4]报道如下腔静脉滤器植入者、儿童（7岁/20kg）等经颈内静脉植入MICRA的案例，但目前国内还未见相关报道。

1.2.2手术过程及术中参数测试

17例患者均在局麻下，经装置准备、建立通路、释放装置、确保稳定性及参数测试、缝合五大步骤完成右股静脉MICRA的植入。其中1例因下腔静脉与右心房交界处狭窄、与三尖瓣开口角度大，尝试多种方法后无果遂择期予传统路径起搏器植入。16例成功植入患者术中相关电学参数见表2。

1.3结果

15例术中顺利，1例失败后择期行经传统路径起搏器植入;并发症：其中1例在加硬导丝指引27F输送鞘管通过上腔静脉时发生了迷走反射经吸氧补液即刻好转后手术顺利结束;1例术后穿刺点疼痛，1例头晕、双下肢乏力，均加强观察未予特殊处理而自行缓解。其余13例患者均无不适主诉及并发症。另外17例患者中有11例患者为起搏系统感染移除后行MICRA植入，故术后出院时间平均为（4.71±2.72）天。

2护理

2.1术前评估与护理

（1）一般护理 遵医嘱完善相关检查，包括血常规，大小便常规，凝血功能、肾功能及心超检查;（2）用药护理 左上肢建立静脉通道，术前30分钟使用抗生素，使手术切皮时药物达到最佳的杀灭入侵切口细菌药物浓度[5]。长期服用抗凝药的患者暂停或减少抗凝药的使用。（3）皮肤护理 为减少剃毛法对皮肤完整性有损而导致皮肤屏障损害[6]，我们仅当影响手术操作时剪去双侧腹股沟毛发[7]，同时术前一日协助患者肥皂淋浴，减少手术切口感染风险[8]。（4）心理护理 恰当的心理干预能有效改善心理状态，减少感染、尿潴留等并发症[9]。术前科普相关知识，指导床上使用便器，对其中一位抑郁症患者实施想象疗法，保证手术顺利进行。

2.2术中配合与护理

（1）心理护理.为缓解其紧张、陌生感和孤独感，导管室护士需耐心核对信息，讲解手术流程及配合要点，减少不必要暴露，嘱患者术中平静呼吸，避免深呼吸或打喷嚏，术侧下肢不弯曲，与患者适时交流，转移注意力。（2）严格无菌操作.据报道起搏器术后感染主要是术中致病菌污染[10]，虽然无导线起搏器无囊袋、电极等相关并发症报道，但仍有穿刺点感染风险。故严格无菌操作，术中紧关门窗，减少人员出入，避免术间来回走动，并做好导管室消毒工作，为患者创造一个无菌手术环境。（3）安全合理用药.为了最大限度地降低血栓的形成，在传送鞘管进入股静脉时外周静脉注射肝素50U/Kg。鞘管用1：1肝素生理盐水（500u肝素：500ml生理盐水）持续加压冲洗;由于传送鞘管的外径为27Fr，为减少动脉鞘管逐层扩皮中因疼痛、紧张以及因导管和器械直接刺激大血管和心脏致心肺感受器兴奋性增加导致迷走反射的发生，在传送鞘管进入股静脉时外周静脉注射0.5mg阿托品用以预防。术中1例患者因迷走反射致意识丧失，经快速补液、面罩给氧后即刻好转。同时为减少疼痛，在麻醉医师排除禁忌后以1-2ug/kg/h静脉泵入芬太尼，使用过程中，密切监测患者意识、生命体征等情况，备好纳洛酮。（4）做好并发症的观察与预防。①血管并发症 据研究[11]报道，与传统起搏器相比，因传送鞘管尺寸大MICRA植入会导致更高的血管并发症，包括出血、血肿、假性动脉瘤、股动静脉瘘、腹膜后血肿等。为预防出血、血肿，要逐层扩皮、避免反复穿刺、术毕八字缝合并宽绷带加压包扎伤口。因肾功能与出血呈负相关，故要特别加强对肾功能不全者的观察[12];介入术中医源性假性动脉瘤发生率为0.05%-4.0%，股动静脉瘘为0.05%[13]，故穿刺前嘱患者双足外展，充分暴露股静脉，选用合适的动脉鞘管，避免穿刺点过低，术毕正确压迫穿刺点，尤其是对于BMI≥25kg/m2、高血压、血透、抗凝等患者。一旦确诊及时外科手术以防瘤体破裂出血而危及生命;穿刺点过高时易损伤动脉后壁，一旦出现腹痛、持续加重性腹胀及腰腿疼时，要高度警惕隐匿性腹膜后血肿的可能。②室性心律失常 术前贴好除颤电极片，备好临时起搏器。操作时动作轻柔，输送系统跨瓣时严密观察心电图变化，一旦发生立即电复律或电除颤。③心包积液、心包填塞 较传统起搏器而言其发生率降低了63%，仅为0.4%[14]，但心脏穿孔一旦发生危及生命。故术前备好穿刺包等急救物品，术中加强尤其对高危患者的观察包括：女性、年龄>75岁、BMI<25kg/m2等。特别在同一位置多次释放MICRA、行牵拉试验等关键步骤时，关注患者有无突然血压下降、胸闷胸痛、呼吸困难、心率增快等表现，一旦发生，立即协助术者行心包穿刺引流，遵医嘱予升压、补液、停用抗凝药等紧急处理，必要时行自体血液回输甚至联系外科手术。经医护团队密切配合我中心17例患者均未发生以上并发症。

2.3术后监测与护理

（1）一般护理 回室后予床边心电监护12小时，正常进食，保持床单元清洁整齐，协助患者翻身，避免拖拉拽等动作，遵医嘱术后常规应用抗生素3天以预防感染。（2）运动护理 嘱患者术后6-8h内术侧下肢禁止弯曲，指导踝泵运动，换药后协助床上活动，术后12小时伤口无异常可下床活动，告知患者第一周避免负重（≤2.5kg），嘱患者勿用力打喷嚏、咳嗽、过早术肢活动。（3）伤口护理 保持穿刺部位清洁干燥，观察穿刺点是否有出血或血肿，加压包扎6小时后无异常则换药。（4）并发症护理 加强血管及心包填塞、起搏器移位或脱落等并发症的预防和观察。术中牵拉试验时多体位确认至少两个镍钛合金翼牢牢固定，研究证明每多一个固定可增加15倍的固定力[15]，大大减少了远期脱落的风险。对1例86岁高龄患者术后伤口疼痛考虑其对疼痛耐受性差予安慰护理后有效缓解。对另1例术后偶有头晕、双下肢乏力者重新起搏器程控调节参数后不适消失。经术后精心护理和严密观察，及时处理不适主诉，患者均无任何并发症并安全出院。

2.4出院指导及随访

MICRA植入后避免做振动剧烈的活动，如：骑摩托车、跳跃等;虽然能兼容1.5T和3.0T核磁共振扫描，但是在检查前必须由医生行参数检测及调整;家用电器如出现头晕症状应远离，手机、电吹风、电动剃须刀距离起搏器15cm以上。告知术后1.3.6.12个月及时复诊，以后每年一次，接近使用年限时，可缩短至1-2月每次。

3讨论

无导线起搏器不仅避免了传统起搏器植入易引起的电极、囊袋等相关并发症，同时因其没有胸部疤痕，肿块，属于微创手术而大大提高起搏器患者的满意度、最大限度的减少植入后的活动限制，非常适用于高龄、高感染风险、低起搏比例患者。自我中心开展MICRA植入以来，积极探索了我中心护理经验并进行总结，逐渐形成了一套完整的护理体系，包括术前充分的护理评估，术中特殊用药及并发症的预防与观察、术后护理及出院随访指导，整个过程体现了对患者的人文关怀，让患者对未来高质量的生活充满期待。但仍需要积累更多的临床护理经验，不断交流學习，以适应未来更接近生理性起搏或是经其他路径如颈内静脉的无导线起搏器技术的发展。

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南京大学医学院附属鼓楼医院 心脏科 江苏南京 210008