经结膜入路下睑袋整形术联合眶隔脂肪游离移植矫正泪沟畸形的临床应用

张骏，黄金龙，陈刚，刘宸，闻可

(南京中医药大学附属医院 整形外科，江苏 南京 210000)

随着生活节奏的加快、生活压力的剧增及生活习惯的改变，青年人群中眼袋患者日趋增多，时常合并有不同程度泪沟凹陷畸形。单纯经结膜入路下睑袋整形术虽能够恢复下睑大部分区域平坦外观，但对于泪沟(内侧泪槽和外侧睑颊沟)的凹陷畸形并无改善，甚至会加重局部衰老外观[1]。目前针对泪沟畸形的主流处理方法有眶隔脂肪释放重置术[2]、玻尿酸注射填充[3]、自体脂肪游离移植[4]等。作者临床实践中发现,经结膜入路下睑袋整形术联合泪沟眶隔脂肪游离移植可有效恢复下睑及泪沟平整外观，重塑年轻外貌。其操作简便，手术并发症少，术后恢复快，长期随访疗效稳定，现将治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2019年12月在我院整形外科就诊，诊断为双侧眼袋及泪沟凹陷的患者共60例，均为女性。年龄19～31岁，平均24.3岁。患者无明显下睑皮肤松弛，泪沟Barton评分Ⅰ～Ⅱ级，无眼周手术及填充剂注射史，术前1周无眼周感染，术前检查均无明显异常。患者术前签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

术前标准化拍照。患者取坐位双眼平视前方，标记下睑眼袋脂肪膨出部位及泪沟凹陷范围，见图1A。

患者取仰卧位，0.5%碘伏常规消毒全面部，铺无菌巾单。1%利多卡因于下睑板下2 mm行结膜下浸润麻醉。全层切开睑结膜长约1.5 cm，结膜下钝性分离眼轮匝肌至下眶隔表面。眶隔表面开小口，并适度挤压上眼窝，将自然疝出的内、中、外侧眶隔脂肪在充分松解后适当切除(图1B)，创面仔细止血。结膜切口无需缝合。

图1 手术方案术前设计、眶隔脂肪颗粒制作流程及泪沟注射 A.患者坐位平视前方标记泪沟范围及下睑眶隔脂肪膨出区域；B.切 取的部分眶隔脂肪用眼科剪剪碎；C.剪碎的颗粒化眶隔脂肪适当稀释；D.制备好的眶隔颗粒脂肪分装于1 ml针管并连接1.2 mm 管径注脂针；E.沿眶下缘骨膜浅面将脂肪注入泪沟

将切取的眶隔脂肪用眼科剪充分剪碎成细小颗粒状并以生理盐水适当稀释后分装于1 ml注射器(图1C、D)。外眦下方1.5 cm处皮下1%利多卡因浸润麻醉，20 ml注射器针头破皮后，将脂肪分装针管连接1.2 mm口径注脂针，自破皮点进入后沿眶下缘下2 mm骨膜浅面向内眦部前进形成小隧道，并适当剥离内眦部泪沟韧带。边退针边将脂肪成连续点状注入泪沟处轮匝肌下隧道(图1E)。每个点注射脂肪约0.02 ml。每侧泪沟注射0.3～0.5 ml。注射完毕轻柔按压调整泪沟平整度。下睑纱布适度加压包扎24 h。

术后下睑局部间断冰敷48 h，24 h后去除包扎敷料。氧氟沙星眼药水术后应用1周。

1.3 评价指标

术后6个月随访，通过手术前后拍照对比，评价下睑膨隆及泪沟凹陷改善程度。对患者进行手术效果满意度调查：下睑平坦无凹陷，泪沟凹陷完全矫正为非常满意；下睑平坦无凹陷，泪沟凹陷明显改善为满意；下睑局部凹陷或泪沟凹陷无改善为不满意。满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。观察术后皮肤瘀斑、下睑凹陷、下睑外翻、泪沟凹凸不平等并发症的发生情况。满意度比较以SPSS 22.0软件行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

60例患者术后随访6个月，58例眼袋改善明显，下睑平坦，典型病例见图2。2例(BartonⅠ级)下睑内侧仍有少许膨隆，3个月后局麻下经结膜入路再次去除少量下睑内侧脂肪团后效果满意。26例术后早期下睑皮肤有少许瘀斑，均在术后7～10 d完全吸收。38例(Barton Ⅰ级20例，Ⅱ级18例)泪沟凹陷完全矫正，19例(Barton Ⅰ级7例，Ⅱ级12例)泪沟凹陷明显改善，3例(Barton Ⅰ级1例，Ⅱ级2例)泪沟凹陷改善不明显。16例术后1周可触及泪沟脂肪填充处小硬结，未作特殊处理，术后半年均软化消失。所有手术患者术后均未出现下睑眼袋区凹陷，无皮下血肿、睑外翻、下睑退缩，无术后感染，无新增下睑色素沉着。

图2 3例典型病例术前及术后6个月随访正位拍照 A、D分别为患者一术前及术后6个月；B、E分别为患者二术前及术后6个月；C、F分别为患者三术前及术后6个月

术后6个月患者满意度调查，Barton Ⅰ级患者满意度为96.43%，Ⅱ级患者为93.75%，两级别患者满意度差异无统计学意义。不满意病例均为泪沟凹陷改善不佳，术后半年抽取腹部颗粒脂肪移植均获满意效果。

3 讨 论

眼袋的形成是眶周老化的典型表现，其产生机制是真性眶隔脂肪过多膨出和或包括下睑皮肤、眼轮匝肌、睑板、眶隔在内的下睑支撑结构的薄弱或萎缩[5]。目前普遍认为泪沟位于眶下缘眼轮匝肌睑部与眶部交界处，起于眶缘骨膜止于眶缘对应皮肤。从内眦部斜向外下延伸，以经瞳孔中线为界，分为内侧的泪槽和外侧的睑颊沟[6]。泪沟凹陷畸形产生的主要机制[6-7]有：(1) 眶下缘上下区域皮肤厚薄不一致；(2) 眼轮匝肌限制韧带特别是内侧部的泪槽韧带的过度牵拉；(3) 颧颊脂肪垫的下移；(4) 眶缘骨质吸收萎缩。泪沟畸形的Barton分级是目前普遍采用的国际标准[8]，本研究纳入患者眼袋合并泪沟畸形为轻中度，Barton分级为Ⅰ～Ⅱ级。

矫正泪沟凹陷畸形的主流方法有眶隔脂肪释放重置术、玻尿酸注射填充、自体脂肪游离移植。眶隔脂肪释放重置术用于经结膜入路下睑袋整形术，由于手术操作空间小，术野暴露不清晰，操作难度大，容易导致副损伤[9]。同时释放的眶隔脂肪容易回缩，导致泪沟凹陷和眼袋眶脂膨出再次出现。如果眶隔脂肪重置固定过紧，容易导致下睑紧绷不适甚至下睑退缩[10]。自体颗粒脂肪移植需要从身体其他部位抽取脂肪，增加手术步骤及相关风险[9]。作者针对无下睑皮肤松弛的单纯眶隔脂肪膨出型眼袋伴泪沟畸形的患者，通过小切口睑结膜入路，微创去除膨出眶隔脂肪，同时将切除的眶隔脂肪快速剪碎并均匀注射至泪沟区，可以较好地同时解决眼袋及泪沟凹陷，创伤小，手术时间短，操作简便，手术效果确实且稳定，从整体上改善下睑衰老外观。

眶下缘眼轮匝肌限制韧带在内侧轮匝肌下脂肪很少，韧带紧贴骨膜，形成泪槽韧带。该韧带的适度松解可以缓解其过度牵拉而加重的泪沟[11]。作者术中以注脂针将泪槽韧带适当分离松解后再注射脂肪，空间的增加有助于移植脂肪成活，进而缩小交界区皮下厚度差异，改善泪槽畸形。

眼袋脂肪膨出程度不同，其可切取的眶隔脂肪量存在较大差异。在保证不出现下睑凹陷的前提下，本研究所切取的双侧膨出眶隔脂肪经剪碎后容积在0.6～1.2 ml之间。切取的眶隔脂肪需用锐利的眼科剪反复剪碎，减少脂肪颗粒破坏，并以生理盐水适当稀释，使脂肪颗粒均匀分散。过度稠厚的脂肪颗粒移植容易导致移植脂肪过度堆积，中心部分不能及时得到营养而易液化及纤维化，使得术后早期在眶缘可触及小硬结[12]。本研究中部分患者术后早期有此表现，可能与移植脂肪颗粒稀释度不够有关。3个月后部分液化脂肪吸收，瘢痕成熟软化，眶缘小硬结可自行缓解。选用直径1.2 mm钝头注脂针，可有效防止脂肪颗粒误入血管。内眦部分离泪槽韧带应紧贴眶缘骨膜，动作轻柔，防止穿破内眦部重要血管。注脂采用连续点状注射，边退针边注射，每个点注射约0.02 ml，每侧泪沟注脂量0.3～0.5 ml。

移植脂肪术后6个月已进入稳定期，本研究随访观察结果提示，Barton Ⅰ级泪沟矫正满意度高于Barton Ⅱ级，考虑为Ⅱ级泪沟畸形从泪槽向睑颊沟延伸，而睑颊沟处轮匝肌限制韧带与骨膜连接松弛，可填充空间较泪槽大，此处需要更多的脂肪填充方能改善局部的凹陷，恢复局部轮廓的流畅。所以眶隔脂肪移植泪沟适合轻中度泪沟畸形，对于重度泪沟畸形，仍然需要其它部位脂肪补充移植。

总之，经结膜入路下睑袋整形术联合眶隔脂肪游离移植泪沟可以有效矫正无下睑皮肤松弛的眼袋合并轻中度泪沟畸形，手术简便安全，效果稳定持久，值得临床推广。