行胰十二指肠切除术患者围术期血乳酸水平与术后并发症关系的研究进展

陈思雯，崔银，顾小萍

(东南大学医学院南京鼓楼医院 麻醉科，江苏 南京 210008)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)耗时长、操作复杂，并发症发生率极高[1]；围术期内脏组织灌注极易受损[2]，而组织低灌注与PD术后并发症的发生密切相关[3]。乳酸作为衡量组织灌注的良好标志[4]，其血中水平升高已被证实为PD术后并发症发生的危险因素[5-9]。为改善组织灌注、降低血乳酸水平，恰当的液体管理已成为主要处理方式。近年来，多普勒引导的目标导向液体治疗(goal-direction fluid therapy，GDFT)策略逐渐被认可[3]。作者就PD及其并发症的特点、组织灌注的影响因素与衡量指标、乳酸的生理与病理生理、围术期血乳酸水平与PD术后并发症的关系及以维持正常血乳酸水平为目标的围术期处理策略等方面近年来的研究进展作一简要综述，旨在强调对行PD患者围术期监测血乳酸水平的重要性，尽早调整液体治疗，改善组织灌注，减少术后并发症的发生。

1 PD与并发症

PD是对胰头或壶腹、远端胆管或十二指肠可切除的良恶性肿瘤的根治性治疗[10]，是最复杂的外科手术之一，术后并发症发生率高，常见的有术后胰瘘(postoperative pancreatic fistula，POPF)、胃排空延迟(delayed gastric emptying，DGE)、胰腺切除术后出血(post-pancreatectomy hemorrhage，PPH)、术后感染性并发症(postoperative infectious complications, POICs)、肺水肿、心肌梗死、心律失常、呼吸衰竭和肾功能衰竭等，直接影响患者病死率、术后住院时间和住院费用[11-13]。其中POPF是最严重、最危险的并发症。有研究指出，POPF形成的最初步骤是胰空肠吻合口附近的胰蛋白酶和脂肪酶被激活，参与早期瘘管形成，随后局部缺血缺氧造成组织坏死，导致POPF和脓肿形成[8]。已知POPF危险因素包括胰腺柔软、主胰管直径小、基础疾病(如胆管癌)、区域血供减少、术中出血、术后输液和外科医生的经验等[7,14]。腺体质地、病理和导管直径等因素是疾病特异性的，很大程度上不可避免，而局部血供则可通过围术期药物和液体管理加以改善[15]。

围术期不良事件会影响患者的预后，与麻醉相关的可能不良事件常常被忽略[7]。事实上，麻醉管理与PD的并发症密切相关。围术期维持足够的全身氧合和组织灌注，对降低PD术后并发症的发生率、提高术后的生存率至关重要[2,4]。

2 组织灌注与乳酸

2.1 组织灌注的影响因素与衡量指标

氧气由血液流动输送，主要由血红蛋白输送到微循环。围术期患者循环血容量减少(心输出量不足)或血红蛋白不足或血细胞比容降低都会减少氧气的输送，从而造成组织低灌注[16]，灌注不足和由此导致的组织缺氧是导致不良预后的常见原因[17]。良好的组织灌注标志物对于迅速识别和纠正组织低灌注极为重要，常见指标包括心率、平均动脉压、中心静脉压、尿量等宏观血流动力学参数[18-19],混合静脉血氧饱和度和中心静脉血氧饱和度等侵入性整体测量指标，血乳酸水平和碱缺失等代谢指标[18]，以及皮肤温度、毛细血管再充盈时间和颜色等快速评估周围组织灌注的非侵入性参数[19]。此外，胃张力测定、近红外光谱分析等局部和组织氧合监测手段在早期发现组织灌注不足方面更为优越，不过由于技术和可靠性问题以及测量的复杂性，这些监测方法尚未在临床实践中广泛应用[17-18]。

2.2 乳酸的生理与病理生理

在众多指标中，血乳酸水平因临床检测方便、认可度高、与灌注异常的相关性较好、能够在血流动力学不稳定之前识别心输出量或氧供应减少的状态，对预后判断具有重要意义[4,5,18]，我们对其重点关注。乳酸是糖酵解的副产物，葡萄糖通过一系列反应生成丙酮酸和以三磷酸腺苷形式存在的能量[20]。有氧条件下，丙酮酸进入线粒体并经历氧化脱羧生成乙酰辅酶A，而厌氧条件下，包括组织低灌注，丙酮酸不能再进行氧化脱羧，因而在胞浆中迅速积累，经乳酸脱氢酶催化形成乳酸。如果氧气供应恢复，乳酸就会通过糖异生作用重新转化为丙酮酸或葡萄糖，如果缺氧持续，乳酸就会积累。乳酸通常在骨骼肌、皮肤、大脑、肾髓质和红细胞中产生，并由肝脏、肾皮质、骨骼肌、心脏和大脑代谢。当乳酸的生成超过代谢时，很快就会出现高乳酸血症，合并代谢性酸中毒时通常被描述为乳酸酸中毒[21-23]。

3 行PD患者围术期血乳酸水平升高及其防治

3.1 乳酸水平升高与PD并发症

乳酸是在无氧代谢状态下产生的，被视为细胞无氧代谢的标志，而无氧代谢是组织低灌注的指标[18]。围术期患者的生理状态导致血管内容积收缩，心输出量减少，造成组织水平的缺氧[1]。而在PD中，失血、低血压、麻醉药物的心肌抑制作用和肠道处理、牵引器定位及对肠系膜的牵引等肠道操作，会导致内脏血管收缩，内脏严重灌注受损[2]，从而增加乳酸的生成。此外，输血过多、体温过低、手术时间过长、输液不当、输液不足或过多，或临床上可忽略的任何不良事件，均易导致乳酸水平的升高[7]。值得一提的是，在PD等高侵袭性腹部手术期间，即使在正常组织氧合的背景下，血乳酸水平也可因围术期生理学和病理生理学应激而升高[6,13]。

PD围术期血乳酸水平的升高与POPF、DGE、PPH等并发症的发生密切相关。一方面，乳酸水平的升高能够反映整体或局部灌注不足[5]，吻合口血管灌注不足会导致局部组织氧合不良[24]，从而减少胶原沉积，抑制伤口愈合，增加伤口感染[1,25]，造成吻合口部分或完全裂开导致POPF[5,9]。另一方面，有研究表明低氧输送不能单独解释高乳酸血症的发生，其机制仍有待确定，因而高乳酸血症是POPF发生的一个独立的危险因素[5]。此外，术中酸中毒会影响患者术后早期的代谢状态，影响吻合口愈合，这也可能导致POPF[7,9]。而研究证实，POPF的发生通常又与PD术后DGE、PPH、POICs等多种危及生命的并发症息息相关[13-14,26-28]，因而围术期监测血乳酸水平对减少PD术后并发症的发生至关重要。

与此同时，肠黏膜作为最早经历缺血、缺氧的器官之一，内脏灌注受损易导致胃肠黏膜缺血，通透性增加，肠黏膜屏障衰竭，随后细菌和内毒素易从肠腔转移到体循环。肠道缺血再灌注引发的炎症级联反应，导致多器官功能障碍综合征(MODS)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[2]。加之接受PD的患者通常心肺储备也有限，心血管不稳定的患者有明显的器官(肾脏、内脏)低灌注的风险，随后发生移位，最终发展为多器官功能衰竭(MOF)[29]。

3.2 以维持正常血乳酸水平为目标的围术期处理策略

据报道，以维持正常血乳酸水平为目标的围术期处理策略已被证明可以降低择期腹部大手术后并发症的发生率[6]。目前在临床上并没有特定的药物可以降低血乳酸水平。Andersen等[30]指出，对血乳酸水平升高的患者应采取系统的处理方法，考虑所有的病因。首先进行气道评估，如果怀疑缺氧是血乳酸水平升高的原因，则应给予氧气。其次是对循环的评估，如果怀疑低灌注或低血容量，应开始液体复苏[31]。若由其他潜在疾病引起，治疗通常以识别和纠正潜在疾病为主[23]。

PD中血乳酸水平升高通常由组织灌注不良引起。纠正和预防低血容量，通过液体治疗和血管活性药物增加全身血流量及恢复局部灌注是麻醉管理的主要目标[2]。研究表明，围术期应用多巴胺和多巴酚丁胺，除了通过正性肌力作用和全身血管扩张作用增加心脏指数和氧饱和度从而改善组织灌注外，同时能够通过扩张内脏血管有效增加内脏器官的灌注，减少因内脏器官灌注不足导致的肠屏障功能损害等不良影响[2,29]。

然而液体管理一直以来都是围术期处理中最具争议的话题之一。一部分人主张限制输液。据报道，限制性输液降低了术后并发症的总体发生率，组织愈合更好，肠道功能恢复更快，住院时间明显缩短[1,4,25]；而过量输液则会导致术后并发症发生率和死亡率的增加[4,15]，过度复苏随之而来的血液稀释和组织水肿本身就会导致组织氧输送的减少，潜在地引起与复苏不足相同的并发症[1]。而另一部分人则主张通过液体负荷维持或早期纠正组织灌注[16]，他们认为，过于严格的输液限制可能不能满足患者的需要，导致循环容量不足、组织灌注减少。如果这种低血容量和随后的组织低灌注得不到发现和及时纠正，可能会产生导致潜在严重并发症的有害影响[4]。

由上述两种观点可见，围绕自由与限制性围术期液体疗法的持续争论并不能很好地解决液体管理的矛盾，且考虑到接受PD的患者自身存在的合并症和可变的心肺储备，加上可能的代谢紊乱和液体转移，以及在麻醉和镇静药物干预下不可预测的循环反应，我们需要对患者进行更有针对性的监测和个体化定制的管理[17]。近年来，GDFT已被建议作为一种治疗策略，即对患者的血管内容量进行实时动态监测与处理，始终维持容量负荷在适宜水平，确保患者液体按需输注，以避免液体超载、组织低灌注和缺氧[32]。有对照研究表明，在大型肠道手术中，GDFT可缩短住院时间，减少需要重症监护的主要并发症，降低胃肠道并发症的发生率和死亡率[3]。此外，术中组织灌注监测能够实时为外科医生提供术中情况的信息，有助于外科医生作出手术决策[33]。

综上，PD术后并发症与围术期组织灌注水平有一定的相关性，灌注不足会增加术后并发症的发生率，乳酸作为无氧代谢的产物，其血中水平可被视作组织灌注水平的良好标志，指导液体复苏。然而过度复苏也与并发症发生率的增加直接相关。自由和限制性的液体治疗策略可能分别通过局部水肿和低血容量导致组织低灌注，而通过多普勒引导的GDFT可以优化肠道灌注。术中及术后早期密切监测血乳酸水平，结合临床观察与其他反映灌注的指标，调整液体治疗，有助于及早发现和纠正组织低灌注，从而减少并发症的发生。