路径化轮椅使用指导结合阶段性考核对截瘫患者康复疗效的影响

李卉梅，伍翰笙，李艳芬，王杨，方璐，黄友梅

广东省工伤康复医院，广东 广州 510000

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）往往导致损伤节段以下的肢体瘫痪、大小便失禁及性功能障碍[1]。目前我国SCI年患病率为13-60人次/100万，Meta分析结果显示SCI年患病率在37人次/100万左右，与全亚洲SCI平均年患病率为12.1-61.6人次/100万相一致[2]，国内的文献大样本的数据统计显示胸髓脊髓损伤占统计46%，其中完全性胸髓损伤即截瘫患者占75.6%，轮椅是其日常生活中使用最为频繁的乘移工具，这极大地提高了截瘫者的行动能力，有助于其最大限度的回归家庭和社会，提高生活质量。但大多数医疗机构的相关医护人员缺乏规范化、系统化的轮椅使用指导，也未曾对患者及家属进行系统的教导，因此经常出现相同损伤节段患者轮椅使用及操控能力存在很大的差异现象[3]，笔者参照刘小芳主编的《康复护理》[4]著作及临床经验总结出路径化轮椅使用指导并结合理论和技能考核方案以探讨其疗效，取得较好的社会效益和经济效益，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 诊断纳入标准 参考脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA 2011版)纳入和排除[5]；脊髓损伤平面位于颈段、胸段、腰骶段；双上肢肌力3级及以上；原发疾病稳定者；愿意签署知情同意书，配合随访及检查，需要使用轮椅而还未使用轮椅的患者。

1.2 排除标准 双上肢肌力3级以下者；原发疾病还处于急性或进展期；伴有严重的精神心理障碍的患者；不配合治疗和调查者；已经使用轮椅的患者。

1.3 临床资料 符合医学伦理学的基本原则并经过医院医学伦理委员会批准，在患者及监护人的自愿原则、签署知情同意书的情况下，将按照就诊时间的先后顺序，随机选取我院脊髓损伤康复科2018年1-3月收治的截瘫患者30例为对照组，4-6月收治的截瘫患者30例为观察组，对照组男性患者为24例，女性患者为6例；观察组男性患者为19例，女性患者为11例，两组间性别、病程、脊髓损伤平面和脊髓损伤程度等基本情况均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 组性别、脊髓损伤平面、脊髓损伤程度等基本情况的比较

1.4 治疗方法

1.4.1 成立路径化轮椅使用教育指导小组 为规范统一轮椅技能操作标准，更好的观察对比疗效，特成立指导小组。指导小组由3-4人组成；①设组长1名，负责制订《路径化轮椅使用教育指导及考核表》、《轮椅使用技能操作评分表》、《轮椅使用宣教图册》、出具《轮椅使用理论考试试卷》，并对两名组员进行系统培训和考核，要求组员能全面掌握截瘫病人护理评估技术（包括MBI及WST评价方法）、轮椅使用操作技能、熟练运用《轮椅使用技能操作评分表》及具体实施流程；②组员2名，负责具体评估、指导病人轮椅使用技术操作及落实考核。

1.4.2 制订轮椅使用指导的路径表 充分征求康复医生、P&O治疗师、作业治疗师、物理治疗师的意见，并结合由广东科技出版社出版、刘小芳主编的《康复护理》第四章《康复护理技术》中第八节《辅助器具的使用指导》轮椅使用内容制订《轮椅使用指导路径表》[4]，见表2所示。

1.4.3 两组患者入院后均接受相同的临床治疗，经FIM评估后均接受护理宣教指导并进行坐位平衡训练，双上肢各肌群肌力训练，关节活动度维持训练，站立床站立训练，ADL等常规康复训练。观察组在常规护理宣教及训练指导的基础上在患者入院一周内实施路径化轮椅使用教育指导并考核，如表2。

1.5 评价方法

对观察组30例患者实施路径化的轮椅使用指导1个月后（我院为工伤康复医院，患者工伤康复医疗期最少均在一个月以上），采用功能独立性评定（FIM）对患者功能情况作评定[6]，与对照组的30例截瘫患者住院1个月后的FIM评分进行比较，并依据《中国康复医学诊疗规范》中康复疗效=（治疗后FIM评分—治疗前FIM评分）/治疗天数，得出数值越大，疗效越高[6]。

1.6 统计学方法 各计量资料均采用SPSS16.0软件对数据进行统计处理，实验结果以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间均数比较采用单因素方差分析，各组治疗前后比较用配对t检验，统计分析以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

两组患者在入院时及住院一个月后分别行FIM评分，两组患者治疗后FIM评分均较入院时提高，差异具统计学意义（P＜0.05）；且治疗后FIM评分观察组较对照组高，差异具统计学意义（P＜0.05）；依照康复疗效公式计算两组康复疗效，观察组在治疗后一个月的康复疗效较对照组高，差异具统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 路径化轮椅使用教育指导考核表

表3 两组实施前后FIM评分及康复疗效的比较（Mean±SD）

3 讨论

脊髓损伤患者下肢丧失运动感觉能力，必须依靠患者自我驱动轮椅进行乘移活动[7]。患者对轮椅技能水平掌握的高低，直接关系到能否独立完成衣、食、住、行、及个人卫生的自我管理，尽快达到日常生活自理，真正回归家庭和社会，所以脊髓损伤患者的轮椅技能训练显得尤其重要。我国在轮椅技能训练方面的科学的系统性研究较少，根据临床经验，为确保技能操作达到正确的传授，前提必需要有整套的实施方案，如制订科学的技能操作流程、严谨的技能操作评价标准、技能操作宣传图册；准确的把握技能指导训练实施和考核时机；此外还要组建和培训技能指导实施的团队，以期达到标准化、程序化、规范化和系统化[8]。

本研究是指利用行为干预和信息传播法帮助患者在入院即刻就开始，分阶段，分项目在护理人员的指导下向患者和照顾者传授轮椅的选择、打开、收起、驱动、转大圈、转小圈、轮椅上减压、床与轮椅的转移、上下斜坡和过坎等基本的技能及相关安全知识防范处理的宣讲并进行考核，教育目标明确、教育内容结合实际生动、形象[9]，满足了不同文化背景截瘫患者的需求，提升了患者参与的积极性和遵医率，增加护患信任，有利于帮助患者肢体功能和心理的恢复，同时大大提高患者对每日均要使用的乘移工具的适配性、安全性、舒适性、实用性、技能性、便捷性有了更深的认知和正确、科学的使用轮椅。

本研究表明，两组患者在入院时及住院一个月后分别行FIM评分，且治疗后FIM评分观察组较对照组高，差异具统计学意义（P＜0.05）；依照康复疗效公式计算两组康复疗效，观察组在治疗后一个月的康复疗效较对照组高，差异具统计学意义（P＜0.05）。上述结果提示，经康复训练后，观察组及对照组的功能情况均较治疗前改善，且在相同时间内，实施路径化轮椅使用指导并结合阶段性考核对截瘫患者的全面康复能产生更明显的疗效。

综上所述，临床上对截瘫患者实施路径化的轮椅使用指导并结合阶段性考核能够显著提升患者的MBI能力及轮椅操作技能提高截瘫患者的康复治疗疗效及生存质量，在临床上有较高的推广应用价值。