吲哚菁绿在肝癌行精准肝切除术中的应用

孙良权 曹坤 综述 左石 审校

(贵州医科大学，贵州 贵阳 550004)

肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和继发性肝癌，本文所指肝癌为原发性肝癌。原发性肝癌(PLC)主要为肝细胞肝癌(HCC)和肝内胆管细胞癌(ICC)。目前对肝癌的治疗主要有肝切除、肝移植、介入治疗、局部消融等，肝切除仍是目前肝癌的主要治疗手段[1]。肝脏外科经过百余年的发展，在医疗技术越来越精准化的推动下，进入以“精准”为特征的新时代，形成以旨在追求最小的创伤侵袭、最大的脏器保护、获得最佳的康复效果为目标的精准肝切除外科理念[2]。要做到精准肝切除，就必须做到精确术前评估及精密手术规划、术中精工手术操作及术后精良的管理[3]。吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)清除试验长期以来被用于肝功能定量检测，可以在术前对肝脏储备功能进行精确的评估。ICG近红外荧光特性的成像技术能够对肝肿瘤、肝段、胆道系统进行荧光显像，可在肝脏手术中影像导航，指导肝脏的精准切除。

1 ICG的特性

ICG是一种红外感光深蓝绿色的三碳菁碘化物染料，无毒，可在pH 6.5的水溶液中重构，用于静脉注射；是美国食品药品监督管理局唯一批准的体内应用染料，静脉注射入人体后，在血管内ICG与血浆白蛋白及脂蛋白等蛋白结合并局限在血管内，直到肝脏摄取并直接以游离的形式排泄到胆汁中，随胆汁排泄至肠，以粪便的形式排出体外。ICG在体内15 min后即有97%自血液排出，既不参与体内化学反应，也无肠肝循环、无淋巴逆流、不从肾等其他肝外脏器排泄[4]。ICG注入体内迅速与血清蛋白结合后可被波长750～810 nm的外来光所激发，发射出波长840 nm左右的近红外光，这种红外光线能透过5～10 mm的结缔组织，被ICG荧光显像系统接收后，可在显像设备中显示[5]。

2 ICG在精准肝切除术前评估肝脏储备功能的应用

目前肝癌手术患者围手术期死亡的主要原因还是术后肝功能衰竭，尤其是在HCC患者大多合并有肝硬化，肝脏的创伤修复及再生能力较差，术后更容易出现肝脏功能不全或衰竭。在术前进行精确的肝脏储备功能评估，以指导患者可否耐受手术，能耐受何种类型的手术，以最小化手术风险至关重要[6]。临床上常用肝功能检查指标有，静态检验的血胆红素、白蛋白、转氨酶、凝血酶原时间等生化检查；另外还有child-Pugh评分、终末期肝病模型评分(MELD)、99mTc-半乳糖基人血清白蛋白(99mTc-GSA)试验、ICG清除试验等[7]。但上述肝功能静态指标虽有助于评估术前肝脏功能，但不具有特异性。99mTc-GSA试验虽然能定量的评估肝脏组织的功能，但尚未用于临床[8]。在其它检测方法中ICG清除试验在预测肝脏储备功能上比Child-Pugh评分及MELD更精确[9]，且罕见有病例出现ICG不明原因清除异常[10]，因此ICG清除试验作为一种对肝脏储备功能进行精确量化的可靠检验指标广泛用于临床。通过ICG代谢情况可知，在肝脏血流通畅及胆道无梗阻的情况下，ICG的清除取决于功能性肝细胞数量，通过测定血流中ICG的代谢情况，即可反应正常功能的肝细胞数量即肝脏储备功能。目前多采用脉动式ICG分光光度仪分析法测定，在术前以ICG按0.5 mg/kg用注射用水配成10 mL经外周静脉注射，以注射后 15 min血液中ICG滞留率(ICG R15)为指标来量化肝脏储备功能。

2.1ICG清除试验指导肝切除的实践 S.T.Fan报道[11]，当ICG R15<14%时，可安全的施行两个以上肝段切除；当ICG R15在14%～22%时，可安全施行两个及两个以下肝段切除；当ICG R15在22%～40%时，则只能行限制性肝切除。L.T.Hoekstra等[7]评估肝脏功能时，ICG清除试验在高胆红素病人、存在肝内胆管分流及肝血窦阻塞时测定结果不可靠，另外术前ICG清除实验包括拟切除部分肝实质的功能。故为了更准确的反映肝脏功能，常采用ICG清除实验结合血生化、术前影像等指标组成的决策系统，以指导手术的开展。

我国临床推荐的是董家鸿等人将“ICG R15、Child评分、肝实质及脉管病变的影像学评估与肝脏体积测量相结合”建立肝脏切除安全限量的评估决策系统[12]。推荐对于Child A级肝硬化患者，若ICG R15<10%，预留肝脏功能性体积须不小于标准肝脏体积(SLV)的40%；若ICG R15为10%～20%，预留肝脏功能性体积须不小于SLV的60%；若ICG R15为21～30%，预留肝脏功能性体积须不小于SLV的80%；若ICG R15为3l%～40%，只能行限量肝切除；若ICG R15>40%，只能行肿瘤剜除术。在其所在临床中心曾报道[13]，符合该决策系统的629例肝癌肝切除后20例出现术后肝衰，不符合该决策系统标准的21例肝癌肝切中4例出现肝衰，两者有显著的差异。

国际上常用的有日本的 “makuuchi标准”[14]，将“腹水、总胆红素、ICG R15”作为决策树，当没有腹水或者腹水可以控、总胆红素水平正常，若ICG R15<10%，可行三叶肝切除或半肝切除；若ICG R15为10%～19%，可行左半肝切除或右半肝部分切除；若ICG R15为20%～29%，可行肝段切除术；若ICG R15为30%～39%，只能行限制性肝切除；若ICG R15≥40%，只能行肿瘤剜除术。

3 ICG荧光特性在肝脏手术中的导航应用

按照精准肝切除的观念，应个性化的规划手术方案。对于肝癌患者病变局限，肝脏储备功能良好的条件下，精准解剖性肝段切除应作为外科治疗的首选。因为精准解剖性肝切除遵从解剖结构，可以避免将剩余肝脏的血管、胆管等损伤，保持残余肝脏的解剖结构完整，保护残余肝脏的功能，减少术后肝衰、胆漏等并发症发生的风险[15]；也有报道[16]肝癌行精准解剖性肝切除能提高肝癌术后的总体生存率及无瘤生存率。但要做到精准的肝切除，就必须对病灶范围、肝段间分界、以及有无胆管的损伤做到科学精准的识别。

目前在术前对肝脏病灶的评估，主要依赖于影像资料，如超声、CT、MRI及基于CT的三维可视化技术等，但超声、CT、MRI等只能帮助术者在术前基本掌握肝脏病灶范围与受累血管，不能精准、立体地把握肝内管道的走形及其与病灶的解剖关系[17]。三维可视化技术可以在术前精准的、立体地把握肝内管道的走形及其与病灶的解剖关系，但由于肝脏在手术过程中可以自由移动并改变其形状，使得手术医生根据术前静态的三维可视化技术去精确定位肿瘤部位或肝脏内部的血管解剖结构还是很困难。也有报道[18]在术中采用注射靛蓝或者亚甲基蓝染色，但由于术中成功染色困难及很快被洗脱，在实际手术时无法通过染色有效的区分相邻肝端的界限。术中缺血线的应用也是比较普遍的方法，但在肝硬化及严重黏连的病人，术中肉眼并不能很好的识别缺血线，且由于肝段或肝叶相互间的分界线是呈凹凸不平的界面，因此术中缺血线在指导深部肝切除时，并不能做到真正意义上的精准解剖性肝切除术。ICG 经门静脉入肝后可快速被肝细胞摄取，在激发光的照射下肝脏显示荧光，随着 ICG排泄入胆道，胆道也可显示荧光。胆汁内含有与 ICG 结合的蛋白质如白蛋白和脂蛋白，通过胆道内注射ICG也能获得胆道的荧光影像。成像技术的改进使得ICG荧光影像可以实时可视化肝段，从而能够精准地指导解剖性肝切除[19]。

3.1术中荧光影像定位肿瘤 术前将ICG经外周静脉注射，术中荧光影像能较好定位近肝脏表面的原发性肝癌灶，使其呈现荧光，对于肝脏深部肿瘤灶的识别存在欠缺。目前关于肿瘤荧光形成的具体机制尚不清楚，可能是因为肝癌组织的胆管损害以及肝癌进展造成微环境变化引起，使得肝癌组织的ICG摄取功能被保留，而排泄功能被破坏，肿瘤组织ICG残留从而显示荧光，而正常组织由于ICG排泄正常，不显示荧光[20]。

3.2术中荧光影像实时标记肝段分界 成功实施解剖性肝切除的基础是对目标肝段的精确辨认，当在术中注射ICG后，荧光影像能持续6 h左右，清晰地显示拟切除或拟保留的肝段,其肝段荧光影像分界不仅在肝脏表面的存在，在肝实质离断的过程中，也能清晰的识别肝段边界荧光影像，真正实现肝段的实时引导和精准切除。肝段染色需术中进行，分为“正染”和“反染”两种方法。“正染”是指通过拟切除目标肝段门脉穿刺注射ICG后对拟切除的肝段进行荧光染色；“反染”是指阻断拟切除目标肝段流入血流后，外周静脉注射ICG对拟保留的肝段进行染色。王宏光等[21]推荐单一肝段或者亚肝段切除，尽量采用正染色法；联合肝段、肝区或半肝切除时应选用鞘外染色的反染色法。

3.3术中检查有无胆漏 胆漏是肝切除术后的严重并发症，术中及时发现胆漏是降低术后胆漏发生率的关键。利用ICG经胆道排泄这一特性，在肝切除中，ICG可以高敏感性地检测胆漏。对于肝外胆管成像，术中通过外周静脉注射ICG，靠经胆道自然排泄的ICG即可清晰显示肝外胆管。如需使用ICG对肝脏断面进行胆漏检测，可在术中夹闭胆总管远端后向肝内胆道注射。术中如发现肝外胆管存在明显绿色荧光渗漏，往往提示肝外胆道损伤；肝脏断面处明显的斑点状强荧光往往提示胆道断端，需要重点检查；如较大范围肝切除，可以尝试夹闭胆总管远端后向胆总管注射ICG，仔细检查断面有无胆漏[22]。M.V.Marino等[23]报道ICG荧光影像引导下机器人肝切除，其应用可以提高机器人肝脏手术的肿瘤完整切除率、降低术后胆漏发生率。

4 结 语

ICG清除试验能较好的反映肝脏储备功能，联合影像检查、生化检查组成决策系统时，可较好的指导肝癌手术方式制定及预测肝切除术后肝功能衰竭的发生。ICG荧光影像在肝胆外科中的使用，能够在术中精准的荧光标记目标肿瘤、很好的对肝段进行染色分界及检测有无胆漏，指导术中彻底的去除病灶及精准肝切除。但由于ICG荧光影像技术开展时间比较短，荧光影像系统的使用不够完善，ICG的注射时间、途径、剂量在各医学中心存在差异，因此ICG荧光影像尚未常规在临床应用。